HSE目标指标理方案规划表
年度：
目标： 总 负 责：
指标： 绩效参数： 编号：HSE105B06
序号
采 取 措 施
负责
月 份
预算
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
制表： 审查： 批准：
日 期： 日 期： 日 期：
环境素检查表
编号：HSE106B01
环境素
现
正常操作
异常操作意外状况
紧急状况
废气排放（SO2NOXHCCO2等）
污水排放（含油污水生活废水等）
油污化学品泄漏导致土壤污染
固液废弃物产生
毒害物质产生泄漏
噪声
量异味臭味散发影响周边
居民社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热源排放造成源浪费
臭氧层造成破坏物质
（哈龙CFC等）
资源
水
电
气
燃料
原料
环境素识评价表
编号：HSE106B02
序号
活动产品服务
环境素
状态（正常异常紧急）
环境影响
评价准
否重素
控制措施
法律
污染
源消耗
企业形象
分析员
日期
审 批： 日 期：
重影响环境素控制措施清单
编号：HSE106B03
序号
活动
环境素
环境影响
等级
关部门
控制措施
负责
隐患整改通知书
编号：HSE107B01
受检单位签字
检查时间
隐患部位：
隐患情况：
整改求：
限定完成时间： 年 月 日
签发单位： 签发：
隐患整改反馈单
编号：HSE107B02
整改单位
时 间
违章处理隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责
复验
HSE法律法规标准求清单
编号：HSE108B01
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适章节容
适部门
HSE法律法规标准求符合性评审记录
单位： 评审日期： 编号：HSE108B02
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适章节容
符合情况
承包商HSE理机制检查清单
编号：HSE109B01
项
目
序号
检查容
符合性
备注
(√)
否(×)
承包商安全环境健康方针陈述
1
否书面HSE方针
2
方针否包含领导HSE承诺HSE总体目标
3
领导HSE承诺支持否化实际行动：
a) 参加HSE会议
b) 发布支持信息
c) 定期现场HSE检查
d) 参加事调查
e) 奖励正确HSE行
4
否书面HSE行动计划否行动计划定期评审确保计划实现
HSE责职责资源配备
5
否现成HSE理架构成员否包括高层领导
6
否专职：
a) HSE领导
b) HSE监督员
c) HSE协调员
7
理者监督员雇员义务责职责否明确
8
符合HSE求资源配备
9
否周次HSE会议
危害识风险评估控制
10
公司运作相关危害环境素否已识评估
11
已识危害环境素否进行记录
12
已采取控制措施否基风险评估结果
13
否建立起控制风险措施执行监督机制
防护
14
否免费提供职工合适防护品
15
发放防护品否风险评估结果
16
否详细防护品清单
17
否制定防护品检查维护计划
18
否进行防护品培训
承包商安全环境健康培训计划
19
否建立岗位员专业技培训标准
20
岗位员否相应工作技方面受培训
21
特殊工种员否取相应资格证书
22
否新雇员期提升聘监督员进行HSE岗教育计划计划否包括方面容：
a) 工作危险性
b) 安全监督程序
c) 安全监督程序
d) 应急程序
e) 急救程序
f) 火灾预防响应
g) 安全行状态报告
23
岗HSE教育计划时间否达20时
24
岗位操作员否接受求HSE培训培训
25
监督员否特定HSE培训计划
26
职工HSE培训专业培训否记录
27
否职工HSE胜考核记录
HSE规章制度操作规程
28
现场理
29
动火作业
30
受限空间进入
31
破土作业
32
起重吊装作业
33
高处作业
34
时电
35
设备锁警告标志
36
车辆安全
37
压缩气瓶
38
便携式电动工具
39
防护品
40
放射线作业
41
化学品储存
42
应急预案
43
废物处理
44
安全状况报告
45
伤病记录
定期常规医疗检查特殊医疗检查程序
46
否职工进行雇佣前医疗检查
47
否职工进行定期常规医疗检查
48
否预先确定身体适合工作力
49
否风险评估结果事特殊特工作职工进行定期医疗检查
HSE
检查
监督
50
否监督员进行定期工作场HSE检查
51
否HSE体系进行审核
52
否符合分析踪整改程序
53
采购害物质否具材料安全数表（MSDS）
54
采购需认证设备物质材料否认证
55
否建立实施设备定期检查制度：
a) 起重设备
b) 移动梯子手脚架
c) 升降机
d) 灭火器
e) 便携式电动工具
f) 焊接设备
g) 特殊防护品
56
否常规求维护操作设备
57
检验检查设备否相应检查维护标志
58
否设备检查维护记录
事事件报告调查处理理规定
59
否已建立事事件（包括未遂事件）报告登记程序
60
事统计否事通告板公布
61
否建立事事件调查处理程序
承包商HSE资格预审记录
编号：HSE109B02
序号
承 包 商 名 称
预审时间
三年事统计
HSE体系运行情况
预 审 结 果
存 问 题
预审部门： 记录： 年 月 日
合格承包商名录
编号：HSE109B03
序号
承包商名称
供应产品类
通讯址
联系电话
联系
备 注
编 制
批 准
日 期
承包商施工现场检查记录
编号：HSE109B04
承包商：
工作点：
检查：
日 期：
序
号
现场检查容
符合欠缺需改进方面（描述）
整改措施负责
完成日期
1
现场整体情况（HSE意识工作卫生条件材料工具存放等）
2
动火火灾预防防护
3
防护品职业卫生环境
4
手动机械工具升降机设备机器吊装设备车辆
5
挖掘动土开沟
6
电（电线 电缆等）
7
脚手架梯子支撑加固坠落防护
8
害作业程序（进入受限空间）作业票许证
9
HSE标识标志警告牌信号等
10
（班组HSE会议伤病记录HSE记录情况）
承包商HSE表现评价记录
编号：HSE109B05
承包商：
评 审 容
表 现 评 价
接 受
需改进
适
危
险
控
制
1现场理
2机器防护
3般危险
4设备防护品工具等维护
5作业许制度
6防护品
火工
灾业
控卫
制生
1 化学品危害控制
2易燃易爆材料控制
3火灾控制手段
4废物垃圾收集
安
全
计
划
1监察员安全训练
2新雇员教育
3安全会议
4安全检查
5安全促进
6监察员雇员安全交流
7应急演
8事调查报告
安
全
表
现
1现场医务护理伤病数量
2记录伤病数量
3损失工作日事数量
4设备损坏事数量
5违章事数量
评审部门 记录 年 月 日
供应商HSE资格预审记录
编号：HSE110B01
序号
供 应 商 名 称
预 审 时 间
情 况
预 审 结 果
存 问 题
预审部门： 记录： 年 月 日
采购物资HSE风险评价表
编号：HSE110B02
企业名称
需数量
物资名称
供货日期
相关HSE信息容
项目：
状态：
生产许证
产品合格证
安全技术说明书MSDS说明书
安全标签
防护求
成分
包装储运求
防爆等级
产生排放空气污染物质量：SO2NOXCOCFC哈龙等
产生排放害废物数量：重金属磷机物废油硫化物
产生排放影响健康害物质数量：粉尘苯氯化物硫化物恶臭物质噪声
符合机工程学：强迫体位等
安全性
1）设计缺陷：强度够稳定性差外露振动部件等
2）防护缺陷防护防护距离够等
3）带电危害带电部位裸露漏电等
4）振动危害：机械振动电磁性振动流体动力性振动等
5）电磁辐射：X射线Y射线高束紫外线激光超高压电场等
6）造成高温灼伤低温冻伤：
7）信号缺陷：
8）产生毒物质：
9）产生腐蚀性物质：
10）产生易燃易爆物质
评估结：
合格供应商名录
编号：HSE110B02
序号
供应商名称
供应产品类
通讯址
联系电话
联系
备 注
编 制： 批 准： 日 期：
供应商HSE表现评价表
编号：HSE110B04
供应商名称
价格
产品质量
服务时程度
HSE表现
服务质量
备注
评价： 评价时间：
技术交底记录
编号：HSE112B01
工程（产品）名称
方 案 名 称
施 工 单 位
交 底
交 底 时 间
交
底
容
参
加
交
底
高处作业票
编号：HSE112B02
工程名称
施工单位
作业员工种
作业员工种
作业时间
施工点
作业员姓名
作业员姓名
施工班组长
队车间领导
特殊高处作业审批
安全部门： 厂领导：
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
作业前
2h
4h
6h
8h
1
技术员施工方案技术求进行交底
施工交底清员解施工情况延误工期身伤害
2
作业员健康情况符合登高求没禁忌症
作业员高空禁忌症导致身伤害
3
作业员必须佩带a围栏作业安全带（ ）b悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c攀登安全带（ ）
防护品合格造成身伤害
4
作业员必须戴：a滤式呼吸器（ ）b空气呼吸器（ ）
毒气体粉尘恶劣天气造成身伤害
5
高处作业必须充足明：安装时灯（ ）防爆灯（ ）
种事
6
作业员携带工具袋工具放入工具袋防坠落措施
工具未放入工具袋高空坠物
7
准备通讯工具（特殊高处作业）
时传递信息
8
准备梯子符合求
9
未安全操作规程（炼油化工施工安全规程）搭设符合规定脚手架准高处作业
脚手架坍塌员伤害
10
五级（≥108米秒）风天准室外高处作业暴雨雷电雪雾等气象条件准室外高处作业
身伤害
11
带电设备安全距离符合求准高处作业
员触电
12
规定挂防护网设置防护栏
未规定挂防护网设置防护栏造成身伤害
13
作业程中严禁抛掷物品
作业中抛掷物品造成身伤害
必风险削减措施：
注：1审批必须车间队领导职称技术员2证效时间10天作业员变更需重新办理3证二联联作业负责身携带二联审批留存保留三月
起重吊装作业工作票
编号：HSE112B03
作 业 单 位
批 准 （签字）
作 业 时 间
监护 （签字）
作 业 员
区 域
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1道路作业现场勘察
未勘察清楚路况未发现场缺陷延误工期交通事
2编制方案
方案编制合理造成身设备事延误工期
3吊车检查
未发现吊车缺陷造成身设备事
4吊车驶入现场吊车驾驶员明确车辆进装置规定进厂前办理车辆进厂许证车间提前联系确保吊车驶入装置区时车间安全员引导
违反公司规定未办理车辆进厂许证行驶路线错误损坏设备路面
5支车占位吊装工程师甲方机动部门技术员现场确认面强度选择强度足够支车点合适点吊装工程师负责采取加强措施确实落实方支车保证水支腿伸出量吊装工程师现场检查确认吊装工程师计算配重现场确保符合
面强度够支腿沟井安全距离够水支腿伸出量够组装配重未设置警戒线员误入操作员疏忽没支腿造成翻车设备身事
6伸缩旋转吊臂司索驾驶员确认周围输电线路情况技关司索驾驶员
吊臂输电线路安全距离够狭空间作业造成员触电设备损坏
7吊装索具检查吊装工程师确认索具卡具等级符合吊物求司索驾驶员检查索具卡具状况
钢丝绳存断股老化等缺陷造成身设备事
8吊装物捆绑吊装作业技术规范进行捆绑甲乙双方安全员监督检查贪图方便操作员重处罚
吊点位置选择捆绑方式合理造成吊装物坠落设备损坏员伤亡
9吊装遇雨雾六级风时停止作业吊装工程师负责吊装方案制定落实确保吊车级符合求施工单位安全员颜色鲜艳绳带拉警戒线吊装程中双方安全员现场监督严格控制员进入警戒区
雾雨天气信号清风造成吊物摆动指挥失误超载非专业员操作员违章进入警戒区造成吊装物坠落设备（包括方设备）严重损坏吊车倾覆员伤亡设备损坏
10收车求程序操作拆伸缩臂副臂拆配重
拆伸缩臂副臂操作未程序收车拆卸配重操作造成翻车设备损坏身伤亡
必风险削减措施：
注：1批准必须项目负责施工负责吊装工程师2证效期次吊装程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
件非常规运输作业票
编号：HSE112B04
作业单位
批 准 （签字）
作业时间
监 护
作业员
区域（路线）
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1
道路勘察承运部门组织关员勘察选择运输路线
未勘察清楚路况延误工期交通事
2
制定方案根实际情况编制详细运输方案安全措施提出明确具体求
方案制定合理交通设备身事
3
必时根关规定报交通部门审批
未规定报批违反规定
4
道路整修影响运输路段进行整修保证满足运输求
整修合格延误工期交通事
5
运输车辆进行检查确保完
未发现车辆缺陷交通设备身事
6
装车执行吊装作业理规定封车道数少两道空道
违反吊装作业理规定重心分配封车牢货物倾斜掉落身设备交通事
7
行驶派专排运输障碍设置探路车
超宽超高超重超长疲劳驾驶恶劣天气路况交通设备身事
8
卸车执行吊装作业理规定卸车设备规定摆放稳
违反吊装作业理规定件摆放稳身设备事
9
10
必风险削减措施：
注：1批准必须交通安全办公室负责监护分公司安全员2证效期次运输程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
脚手架搭设作业票
编号：HSE112B05
作业单位
批 准
（签字）
验 收
（签字）
作业时间
监 护
（签字）
区域
作业员
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1
施工交底员培训脚手架规格求HSE容进行交底培训
未脚手架规格等提出具体求搭设脚手架满足施工求导致身伤害
2
作业员求领取检查架料合格架料准
钢严重腐蚀弯曲压扁扣件连接件脆裂变形裂缝脚手板腐蚀裂纹导致身伤害
3
工作环境检查确认作业前明确作业求确认作业环境安全距离足时采取效安全措施
离电线安全距离足恶劣天气导致身伤害
4
员资格确认搭设员必须持特种作业操作证安全部门进行检查
违反规定证作业导致身伤害
5
作业员设置警戒区作业区域附方作业非作业员入
关员进入作业区导致身伤害
6
理规定配备合格防护具前进行检查安全员现场进行检查监督
未规定穿戴防护品防护品合格导致身伤害
7
搭设脚手架搭设理规定作业
未操作规程作业脚手架搭建质量差作业中遵守脚手架搭设安全规定导致身伤害
8
脚手架交接验收搭设完毕作业员全面检单位负责检查验收确认合格挂牌方
存缺陷脚手架交付身伤害
9
10
必风险削减措施：
注：1批准必须施工单位负责监护施工单位安全员2证效期次脚手架搭设程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
时电票
编号：HSE112B06
工程名称
施工单位
施工点
电设备功率
电源接触点
电 压
施工期限
年 月 日 时 年 月 日 时
补充措施：
特殊电审批（安全监察）
作业负责
电负责
（班组长）
供电部门
电单位
负 责
（车间队）
供电执行部门
电
注：
1票式三份电供电部门供电执行部门份
2票保存期三月
3电结束第联供电执行部门签字电执行交供电部门
火票
编号：HSE112B07
申请火单位
施工
单位
装置
区域
火
部位
火时间
年 月 日 时 年 月 日 时
火
工 种
姓 名
级
火监护
工 种
姓 名
岗位（级）
火分析数
火补充措施：
施工单位安全负责
区安全监督员
签字：
签字：
注：1火票签发火规定手续办理
2监护权时终止火列措施没完全落实火拒绝火
3次火关具体措施划√
土石方作业票
编号：HSE112B08
工程名称
施工单位
施工点
发包单位
工作时间
年 月 日 时 年 月 日 时
工作容：
补充安全措施：
设
施
审
核
电力电缆已确认保护措施已落实
电力部门签字：
电信电缆保护
措施已落实
电信部门签字：
水线已确认保护措施已落实
供排水部门签字：
工艺
线审核
线责签字：
区车间审核
签字：
区生产调度
部门审核
签字：
施工单位
现场负责
签字：
施工部门
责
签字：
作业负责
签字：
审批
签字：
施工单位安全环保部
区安全环保部
进入设备作业票
编号：HSE112B09
设备名称
作业单位
作业姓名
作业点
作业时间
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
作业容
分
析
单
爆炸分析
氧含量分析
毒害物质分析
毒害物质超国家标准车间空气中毒害物质高允许浓度例：mgm苯：40溶剂汽油：350二氧化碳：15液化石油汽：1000丁烯：100硫化氢：10
数值
结
时间
分析
*爆炸限＞4时浓度应＜05爆炸限＜ 4时浓度应＜02氧含量应195235
安全措施：
1 设备联系阀门线加盲板断开进行工艺吹扫蒸煮设备开通气孔然通风两时 确认：
2 必须配戴呼吸器（①滤式②空气呼吸器） 确认：作业负责
3 必须采取强制通风缺氧时严禁通氧气补氧 确认：作业负责
4 必须产生火化工具 确认：作业负责
5 带搅拌机等转动设备必须切断电源开关挂警示牌办理停电票证
确认：作业负责
6 明应安全电压电线绝缘良特潮湿场金属设备作业行灯电压应24V手持电动工具应漏电保护 确认：作业负责
7 进入设备作业外面需专监护规定相互联络方法信号 确认：作业负责
8 设备出入口外障碍物保证畅通阻 确认：作业负责
9 盛装产生聚物设备求规定蒸煮做聚合物试验 确认：作业负责
10 严禁吊车卷扬机运送作业员 确认：作业负责
11 作业员必须穿符合安全规定劳动服装防护器具 确认：作业负责
12 设备外配备定数量应急救护具 确认：作业负责
13 设备外配备定数量灭火器材 确认：作业负责
14 作业前登记清点员工具材料等防止遗留设备 确认：作业负责
15 进设备作业员监护进行安全应急处理救护方法等方面教育明确职责
确认：
16 涉作业关规定办票 确认：作业负责负责
补充措施：
确认：
作业负责签字
第二联
监护签字
第联
技术意见
车间领导审批签字
第三联
注：1作业票进设备作业规定手续办理次作业关具体措施划√
占破断道路作业证
编号：HSE112B10
企业部面开挖掘进钻孔桩爆破等破土作业必须办理破土作业许证
许证应作业开始日前三天提交紧急情况例外
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工点
施工负责姓名 电 话
作业负责 作业员
作业容
果作业条件变化工作范围等发生异常变化必须立停止工作许证时作废
注意事项必须签字确认
作 业 条 件 确 认
确认
1
电力电缆已确认保护措施已落实
2
电信电缆已确认保护措施已落实
3
供排水线工艺线已确认保护措施已落实
4
已施工方案图完成施工施工划线
5
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
6
已进行放坡处理固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通部门消防部门生产调度安全部门
8
员进出口撤离保护措施已落实：A梯子B修坡道
9
备燃气体检测仪毒介质检测仪
10
作业现场夜间充足明：A普通灯B防爆灯
11
作业员必须佩带防护器具：
补充安全措施：
许证 年 月 日 生效
许证 年 月 日 终止
作业许证签发
现场施工单位负责签名：
现场安全负责签名：
施工部门现场负责意见：
施工区域单位领导审批意见：
签名：
签名：
施工单位责意见：
施工区域单位领导审批意见：
签名：
签名：
相关单位领导审批意见： 签名：
厂领导审批意见： 签名：
消防器材登记表
编号：HSE112B11
名称
型号
生产厂家
配置时间
配置部位
数量
维修情况
消防设施览表
编号HSE112B12
系统名称
安装部位
消火拴
消防炮
消防泵站泡沫站情况
型号
数量
型号
数量
灭火剂名称
灭火剂储量
包括：销火栓消防炮消防水泵站消防水池（罐）泡沫站泡沫罐动消防设施消防喷淋水幕汽幕等消防设施情况
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年度：
目标： 总 负 责：
指标： 绩效参数： 编号：HSE105B06
序号
采 取 措 施
负责
月 份
预算
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
制表： 审查： 批准：
日 期： 日 期： 日 期：
环境素检查表
编号：HSE106B01
环境素
现
正常操作
异常操作意外状况
紧急状况
废气排放（SO2NOXHCCO2等）
污水排放（含油污水生活废水等）
油污化学品泄漏导致土壤污染
固液废弃物产生
毒害物质产生泄漏
噪声
量异味臭味散发影响周边
居民社区
粉尘弥漫引起空气污染
余热源排放造成源浪费
臭氧层造成破坏物质
（哈龙CFC等）
资源
水
电
气
燃料
原料
环境素识评价表
编号：HSE106B02
序号
活动产品服务
环境素
状态（正常异常紧急）
环境影响
评价准
否重素
控制措施
法律
污染
源消耗
企业形象
分析员
日期
审 批： 日 期：
重影响环境素控制措施清单
编号：HSE106B03
序号
活动
环境素
环境影响
等级
关部门
控制措施
负责
隐患整改通知书
编号：HSE107B01
受检单位签字
检查时间
隐患部位：
隐患情况：
整改求：
限定完成时间： 年 月 日
签发单位： 签发：
隐患整改反馈单
编号：HSE107B02
整改单位
时 间
违章处理隐患整改情况：
（整改单位盖章）
整改责
复验
HSE法律法规标准求清单
编号：HSE108B01
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适章节容
适部门
HSE法律法规标准求符合性评审记录
单位： 评审日期： 编号：HSE108B02
序号
法律法规名称
颁布日期
生效日期
适章节容
符合情况
承包商HSE理机制检查清单
编号：HSE109B01
项
目
序号
检查容
符合性
备注
(√)
否(×)
承包商安全环境健康方针陈述
1
否书面HSE方针
2
方针否包含领导HSE承诺HSE总体目标
3
领导HSE承诺支持否化实际行动：
a) 参加HSE会议
b) 发布支持信息
c) 定期现场HSE检查
d) 参加事调查
e) 奖励正确HSE行
4
否书面HSE行动计划否行动计划定期评审确保计划实现
HSE责职责资源配备
5
否现成HSE理架构成员否包括高层领导
6
否专职：
a) HSE领导
b) HSE监督员
c) HSE协调员
7
理者监督员雇员义务责职责否明确
8
符合HSE求资源配备
9
否周次HSE会议
危害识风险评估控制
10
公司运作相关危害环境素否已识评估
11
已识危害环境素否进行记录
12
已采取控制措施否基风险评估结果
13
否建立起控制风险措施执行监督机制
防护
14
否免费提供职工合适防护品
15
发放防护品否风险评估结果
16
否详细防护品清单
17
否制定防护品检查维护计划
18
否进行防护品培训
承包商安全环境健康培训计划
19
否建立岗位员专业技培训标准
20
岗位员否相应工作技方面受培训
21
特殊工种员否取相应资格证书
22
否新雇员期提升聘监督员进行HSE岗教育计划计划否包括方面容：
a) 工作危险性
b) 安全监督程序
c) 安全监督程序
d) 应急程序
e) 急救程序
f) 火灾预防响应
g) 安全行状态报告
23
岗HSE教育计划时间否达20时
24
岗位操作员否接受求HSE培训培训
25
监督员否特定HSE培训计划
26
职工HSE培训专业培训否记录
27
否职工HSE胜考核记录
HSE规章制度操作规程
28
现场理
29
动火作业
30
受限空间进入
31
破土作业
32
起重吊装作业
33
高处作业
34
时电
35
设备锁警告标志
36
车辆安全
37
压缩气瓶
38
便携式电动工具
39
防护品
40
放射线作业
41
化学品储存
42
应急预案
43
废物处理
44
安全状况报告
45
伤病记录
定期常规医疗检查特殊医疗检查程序
46
否职工进行雇佣前医疗检查
47
否职工进行定期常规医疗检查
48
否预先确定身体适合工作力
49
否风险评估结果事特殊特工作职工进行定期医疗检查
HSE
检查
监督
50
否监督员进行定期工作场HSE检查
51
否HSE体系进行审核
52
否符合分析踪整改程序
53
采购害物质否具材料安全数表（MSDS）
54
采购需认证设备物质材料否认证
55
否建立实施设备定期检查制度：
a) 起重设备
b) 移动梯子手脚架
c) 升降机
d) 灭火器
e) 便携式电动工具
f) 焊接设备
g) 特殊防护品
56
否常规求维护操作设备
57
检验检查设备否相应检查维护标志
58
否设备检查维护记录
事事件报告调查处理理规定
59
否已建立事事件（包括未遂事件）报告登记程序
60
事统计否事通告板公布
61
否建立事事件调查处理程序
承包商HSE资格预审记录
编号：HSE109B02
序号
承 包 商 名 称
预审时间
三年事统计
HSE体系运行情况
预 审 结 果
存 问 题
预审部门： 记录： 年 月 日
合格承包商名录
编号：HSE109B03
序号
承包商名称
供应产品类
通讯址
联系电话
联系
备 注
编 制
批 准
日 期
承包商施工现场检查记录
编号：HSE109B04
承包商：
工作点：
检查：
日 期：
序
号
现场检查容
符合欠缺需改进方面（描述）
整改措施负责
完成日期
1
现场整体情况（HSE意识工作卫生条件材料工具存放等）
2
动火火灾预防防护
3
防护品职业卫生环境
4
手动机械工具升降机设备机器吊装设备车辆
5
挖掘动土开沟
6
电（电线 电缆等）
7
脚手架梯子支撑加固坠落防护
8
害作业程序（进入受限空间）作业票许证
9
HSE标识标志警告牌信号等
10
（班组HSE会议伤病记录HSE记录情况）
承包商HSE表现评价记录
编号：HSE109B05
承包商：
评 审 容
表 现 评 价
接 受
需改进
适
危
险
控
制
1现场理
2机器防护
3般危险
4设备防护品工具等维护
5作业许制度
6防护品
火工
灾业
控卫
制生
1 化学品危害控制
2易燃易爆材料控制
3火灾控制手段
4废物垃圾收集
安
全
计
划
1监察员安全训练
2新雇员教育
3安全会议
4安全检查
5安全促进
6监察员雇员安全交流
7应急演
8事调查报告
安
全
表
现
1现场医务护理伤病数量
2记录伤病数量
3损失工作日事数量
4设备损坏事数量
5违章事数量
评审部门 记录 年 月 日
供应商HSE资格预审记录
编号：HSE110B01
序号
供 应 商 名 称
预 审 时 间
情 况
预 审 结 果
存 问 题
预审部门： 记录： 年 月 日
采购物资HSE风险评价表
编号：HSE110B02
企业名称
需数量
物资名称
供货日期
相关HSE信息容
项目：
状态：
生产许证
产品合格证
安全技术说明书MSDS说明书
安全标签
防护求
成分
包装储运求
防爆等级
产生排放空气污染物质量：SO2NOXCOCFC哈龙等
产生排放害废物数量：重金属磷机物废油硫化物
产生排放影响健康害物质数量：粉尘苯氯化物硫化物恶臭物质噪声
符合机工程学：强迫体位等
安全性
1）设计缺陷：强度够稳定性差外露振动部件等
2）防护缺陷防护防护距离够等
3）带电危害带电部位裸露漏电等
4）振动危害：机械振动电磁性振动流体动力性振动等
5）电磁辐射：X射线Y射线高束紫外线激光超高压电场等
6）造成高温灼伤低温冻伤：
7）信号缺陷：
8）产生毒物质：
9）产生腐蚀性物质：
10）产生易燃易爆物质
评估结：
合格供应商名录
编号：HSE110B02
序号
供应商名称
供应产品类
通讯址
联系电话
联系
备 注
编 制： 批 准： 日 期：
供应商HSE表现评价表
编号：HSE110B04
供应商名称
价格
产品质量
服务时程度
HSE表现
服务质量
备注
评价： 评价时间：
技术交底记录
编号：HSE112B01
工程（产品）名称
方 案 名 称
施 工 单 位
交 底
交 底 时 间
交
底
容
参
加
交
底
高处作业票
编号：HSE112B02
工程名称
施工单位
作业员工种
作业员工种
作业时间
施工点
作业员姓名
作业员姓名
施工班组长
队车间领导
特殊高处作业审批
安全部门： 厂领导：
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
作业前
2h
4h
6h
8h
1
技术员施工方案技术求进行交底
施工交底清员解施工情况延误工期身伤害
2
作业员健康情况符合登高求没禁忌症
作业员高空禁忌症导致身伤害
3
作业员必须佩带a围栏作业安全带（ ）b悬挂安全带：单背式（ ）双背式（ ）c攀登安全带（ ）
防护品合格造成身伤害
4
作业员必须戴：a滤式呼吸器（ ）b空气呼吸器（ ）
毒气体粉尘恶劣天气造成身伤害
5
高处作业必须充足明：安装时灯（ ）防爆灯（ ）
种事
6
作业员携带工具袋工具放入工具袋防坠落措施
工具未放入工具袋高空坠物
7
准备通讯工具（特殊高处作业）
时传递信息
8
准备梯子符合求
9
未安全操作规程（炼油化工施工安全规程）搭设符合规定脚手架准高处作业
脚手架坍塌员伤害
10
五级（≥108米秒）风天准室外高处作业暴雨雷电雪雾等气象条件准室外高处作业
身伤害
11
带电设备安全距离符合求准高处作业
员触电
12
规定挂防护网设置防护栏
未规定挂防护网设置防护栏造成身伤害
13
作业程中严禁抛掷物品
作业中抛掷物品造成身伤害
必风险削减措施：
注：1审批必须车间队领导职称技术员2证效时间10天作业员变更需重新办理3证二联联作业负责身携带二联审批留存保留三月
起重吊装作业工作票
编号：HSE112B03
作 业 单 位
批 准 （签字）
作 业 时 间
监护 （签字）
作 业 员
区 域
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1道路作业现场勘察
未勘察清楚路况未发现场缺陷延误工期交通事
2编制方案
方案编制合理造成身设备事延误工期
3吊车检查
未发现吊车缺陷造成身设备事
4吊车驶入现场吊车驾驶员明确车辆进装置规定进厂前办理车辆进厂许证车间提前联系确保吊车驶入装置区时车间安全员引导
违反公司规定未办理车辆进厂许证行驶路线错误损坏设备路面
5支车占位吊装工程师甲方机动部门技术员现场确认面强度选择强度足够支车点合适点吊装工程师负责采取加强措施确实落实方支车保证水支腿伸出量吊装工程师现场检查确认吊装工程师计算配重现场确保符合
面强度够支腿沟井安全距离够水支腿伸出量够组装配重未设置警戒线员误入操作员疏忽没支腿造成翻车设备身事
6伸缩旋转吊臂司索驾驶员确认周围输电线路情况技关司索驾驶员
吊臂输电线路安全距离够狭空间作业造成员触电设备损坏
7吊装索具检查吊装工程师确认索具卡具等级符合吊物求司索驾驶员检查索具卡具状况
钢丝绳存断股老化等缺陷造成身设备事
8吊装物捆绑吊装作业技术规范进行捆绑甲乙双方安全员监督检查贪图方便操作员重处罚
吊点位置选择捆绑方式合理造成吊装物坠落设备损坏员伤亡
9吊装遇雨雾六级风时停止作业吊装工程师负责吊装方案制定落实确保吊车级符合求施工单位安全员颜色鲜艳绳带拉警戒线吊装程中双方安全员现场监督严格控制员进入警戒区
雾雨天气信号清风造成吊物摆动指挥失误超载非专业员操作员违章进入警戒区造成吊装物坠落设备（包括方设备）严重损坏吊车倾覆员伤亡设备损坏
10收车求程序操作拆伸缩臂副臂拆配重
拆伸缩臂副臂操作未程序收车拆卸配重操作造成翻车设备损坏身伤亡
必风险削减措施：
注：1批准必须项目负责施工负责吊装工程师2证效期次吊装程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
件非常规运输作业票
编号：HSE112B04
作业单位
批 准 （签字）
作业时间
监 护
作业员
区域（路线）
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1
道路勘察承运部门组织关员勘察选择运输路线
未勘察清楚路况延误工期交通事
2
制定方案根实际情况编制详细运输方案安全措施提出明确具体求
方案制定合理交通设备身事
3
必时根关规定报交通部门审批
未规定报批违反规定
4
道路整修影响运输路段进行整修保证满足运输求
整修合格延误工期交通事
5
运输车辆进行检查确保完
未发现车辆缺陷交通设备身事
6
装车执行吊装作业理规定封车道数少两道空道
违反吊装作业理规定重心分配封车牢货物倾斜掉落身设备交通事
7
行驶派专排运输障碍设置探路车
超宽超高超重超长疲劳驾驶恶劣天气路况交通设备身事
8
卸车执行吊装作业理规定卸车设备规定摆放稳
违反吊装作业理规定件摆放稳身设备事
9
10
必风险削减措施：
注：1批准必须交通安全办公室负责监护分公司安全员2证效期次运输程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
脚手架搭设作业票
编号：HSE112B05
作业单位
批 准
（签字）
验 收
（签字）
作业时间
监 护
（签字）
区域
作业员
操作步骤控制措施
潜危害造成果
检查确认
1
施工交底员培训脚手架规格求HSE容进行交底培训
未脚手架规格等提出具体求搭设脚手架满足施工求导致身伤害
2
作业员求领取检查架料合格架料准
钢严重腐蚀弯曲压扁扣件连接件脆裂变形裂缝脚手板腐蚀裂纹导致身伤害
3
工作环境检查确认作业前明确作业求确认作业环境安全距离足时采取效安全措施
离电线安全距离足恶劣天气导致身伤害
4
员资格确认搭设员必须持特种作业操作证安全部门进行检查
违反规定证作业导致身伤害
5
作业员设置警戒区作业区域附方作业非作业员入
关员进入作业区导致身伤害
6
理规定配备合格防护具前进行检查安全员现场进行检查监督
未规定穿戴防护品防护品合格导致身伤害
7
搭设脚手架搭设理规定作业
未操作规程作业脚手架搭建质量差作业中遵守脚手架搭设安全规定导致身伤害
8
脚手架交接验收搭设完毕作业员全面检单位负责检查验收确认合格挂牌方
存缺陷脚手架交付身伤害
9
10
必风险削减措施：
注：1批准必须施工单位负责监护施工单位安全员2证效期次脚手架搭设程3证二联联作业负责身携带二联安全员保存
时电票
编号：HSE112B06
工程名称
施工单位
施工点
电设备功率
电源接触点
电 压
施工期限
年 月 日 时 年 月 日 时
补充措施：
特殊电审批（安全监察）
作业负责
电负责
（班组长）
供电部门
电单位
负 责
（车间队）
供电执行部门
电
注：
1票式三份电供电部门供电执行部门份
2票保存期三月
3电结束第联供电执行部门签字电执行交供电部门
火票
编号：HSE112B07
申请火单位
施工
单位
装置
区域
火
部位
火时间
年 月 日 时 年 月 日 时
火
工 种
姓 名
级
火监护
工 种
姓 名
岗位（级）
火分析数
火补充措施：
施工单位安全负责
区安全监督员
签字：
签字：
注：1火票签发火规定手续办理
2监护权时终止火列措施没完全落实火拒绝火
3次火关具体措施划√
土石方作业票
编号：HSE112B08
工程名称
施工单位
施工点
发包单位
工作时间
年 月 日 时 年 月 日 时
工作容：
补充安全措施：
设
施
审
核
电力电缆已确认保护措施已落实
电力部门签字：
电信电缆保护
措施已落实
电信部门签字：
水线已确认保护措施已落实
供排水部门签字：
工艺
线审核
线责签字：
区车间审核
签字：
区生产调度
部门审核
签字：
施工单位
现场负责
签字：
施工部门
责
签字：
作业负责
签字：
审批
签字：
施工单位安全环保部
区安全环保部
进入设备作业票
编号：HSE112B09
设备名称
作业单位
作业姓名
作业点
作业时间
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
作业容
分
析
单
爆炸分析
氧含量分析
毒害物质分析
毒害物质超国家标准车间空气中毒害物质高允许浓度例：mgm苯：40溶剂汽油：350二氧化碳：15液化石油汽：1000丁烯：100硫化氢：10
数值
结
时间
分析
*爆炸限＞4时浓度应＜05爆炸限＜ 4时浓度应＜02氧含量应195235
安全措施：
1 设备联系阀门线加盲板断开进行工艺吹扫蒸煮设备开通气孔然通风两时 确认：
2 必须配戴呼吸器（①滤式②空气呼吸器） 确认：作业负责
3 必须采取强制通风缺氧时严禁通氧气补氧 确认：作业负责
4 必须产生火化工具 确认：作业负责
5 带搅拌机等转动设备必须切断电源开关挂警示牌办理停电票证
确认：作业负责
6 明应安全电压电线绝缘良特潮湿场金属设备作业行灯电压应24V手持电动工具应漏电保护 确认：作业负责
7 进入设备作业外面需专监护规定相互联络方法信号 确认：作业负责
8 设备出入口外障碍物保证畅通阻 确认：作业负责
9 盛装产生聚物设备求规定蒸煮做聚合物试验 确认：作业负责
10 严禁吊车卷扬机运送作业员 确认：作业负责
11 作业员必须穿符合安全规定劳动服装防护器具 确认：作业负责
12 设备外配备定数量应急救护具 确认：作业负责
13 设备外配备定数量灭火器材 确认：作业负责
14 作业前登记清点员工具材料等防止遗留设备 确认：作业负责
15 进设备作业员监护进行安全应急处理救护方法等方面教育明确职责
确认：
16 涉作业关规定办票 确认：作业负责负责
补充措施：
确认：
作业负责签字
第二联
监护签字
第联
技术意见
车间领导审批签字
第三联
注：1作业票进设备作业规定手续办理次作业关具体措施划√
占破断道路作业证
编号：HSE112B10
企业部面开挖掘进钻孔桩爆破等破土作业必须办理破土作业许证
许证应作业开始日前三天提交紧急情况例外
申请作业单位
工程名称
施工单位
施工点
施工负责姓名 电 话
作业负责 作业员
作业容
果作业条件变化工作范围等发生异常变化必须立停止工作许证时作废
注意事项必须签字确认
作 业 条 件 确 认
确认
1
电力电缆已确认保护措施已落实
2
电信电缆已确认保护措施已落实
3
供排水线工艺线已确认保护措施已落实
4
已施工方案图完成施工施工划线
5
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
6
已进行放坡处理固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通部门消防部门生产调度安全部门
8
员进出口撤离保护措施已落实：A梯子B修坡道
9
备燃气体检测仪毒介质检测仪
10
作业现场夜间充足明：A普通灯B防爆灯
11
作业员必须佩带防护器具：
补充安全措施：
许证 年 月 日 生效
许证 年 月 日 终止
作业许证签发
现场施工单位负责签名：
现场安全负责签名：
施工部门现场负责意见：
施工区域单位领导审批意见：
签名：
签名：
施工单位责意见：
施工区域单位领导审批意见：
签名：
签名：
相关单位领导审批意见： 签名：
厂领导审批意见： 签名：
消防器材登记表
编号：HSE112B11
名称
型号
生产厂家
配置时间
配置部位
数量
维修情况
消防设施览表
编号HSE112B12
系统名称
安装部位
消火拴
消防炮
消防泵站泡沫站情况
型号
数量
型号
数量
灭火剂名称
灭火剂储量
包括：销火栓消防炮消防水泵站消防水池（罐）泡沫站泡沫罐动消防设施消防喷淋水幕汽幕等消防设施情况
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