医疗机构巡查记录表

医疗机构巡查记录表

医疗机构名称：____________________________ 法定代表负责：_____________________
　　　　址：_____________________________电　　　　　话：_____________________

１否持医疗机构执业许证证号：　　　　　　　　　　　　　 □ 否□
11医疗机构执业许证悬挂明显处　 　　　　 □ 否□　　　　　　　　　　　　
12实际开展科目门头牌匾容广告标识容核准科目致 □ 否□ 13伪造涂改出卖转出医疗机构执业许证 □ □
14医疗机构执业许证否时校验　　　　　　　　　　　　　　　 □ 否□
15否执业许址进行执业　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 否□

２抽查医生____________________护士___________________
21抽查医生持相关资格证岗（村医持乡村医生执业证书资格乡镇卫生院医生持助理资格诊医生必须持执业医师资格）　　　　　　　 □ 否□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 22抽查护士取护士资格证注册该医疗机构 □ 否□
23否存注册效期届满未延续注册未变更注册机构护士事诊疗技术规范规定护理活动 □ 否□

24否未取药学专业技术职务职资格证书员事处方调剂工作□ 否□
25抽查执业员应注册执业点类范围应注册点类范围致　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□ 否□
26聘非卫技员（资质未注册超出执业范围等）事诊疗活动请填写员姓名：（ ）　　　　　　　 □ 否□

3医疗废物交资质机构集中处置 □ 否□
31感染性损伤性医疗废物等分类收集 □ 否□ 32医疗废物交接运送暂存处置登记完整 □ 否□
33专包装物容器收集存放医疗废物 □ 否□
34注射器等次性医疗品时毁形重复 □ 否□
35医疗废物生活垃圾混放 □ 否□

4建立传染病疫情报告消毒隔离预检分诊等制度 □ 否□ 41建立门诊日志传染病登记册紫外线消毒记录等填写完善符合求 □ 否□
42发现传染病疑似传染病病规定时限乡镇卫生院报告 □ 否□
43注射室观察室等重点部位天低05时空气消毒 □ 否□
44购进酒精碘伏等消毒产品时建立进货检查验收索证制度 □ 否□
45进入体组织菌器官医疗品执行灭菌 □ 否□
46接触皮肤粘膜器械消毒 □ 否□
47抽出药液配静脉输注菌液体注明开启日期时间放置时间未超2时
□ 否□
48开灭菌物品（棉球纱布等）时间未超24时 □ 否□
49碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期失效日期效期 □ 否□

5 预防接种点卫生计生行政部门指定 □ 否□
51接种员预防接种专业培训考核合格取接种资格证 □ 否□
52疫苗接收购进等进行登记做账物相符 □ 否□
53公示第类疫苗品种接种方法 □ 否□
54接种前告知（询问）受种者监护关情况 □ 否□
55购进接收疫苗时索取疫苗储存运输温度监测记录 □ 否□
56实施预防接种医疗卫生员规定填写保存接种记录 □ 否□
57机构储存疫苗工作员天午应定期进行温度监测填记录
□ 否□
6 医生患者药时须开具处方留观病开展静脉输液治疗时须时医嘱医嘱执行医生护士签字医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟 □ 否□
61处方患者般情况床诊断应填写清晰完整 □ 否□
62处方字迹清楚涂改需修改应修改处签名注明修改日期 □ 否□
63开具西药中成药处方种药品应起行张处方超5种药品
□ 否□64开具处方空白处划斜线示处方完毕 □ 否□65处方般超7日量急诊处方般超3日量某慢性病特殊情况须适延长时医师应注明理 □ 否□
7存问题：


　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　检查单位盖章：

陪员签名： 　　　　　　协员签名：　　　　　　　　　　　
　　　　年 月 日 　　　　　　　年 月 日


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