建档立卡农村贫困口住院治疗费结算协议书
甲方(建档立卡农村贫困口患者)：
乙方(医院)：荆州市荆州区中医医院
更甲方住院期间获时效医疗服务甲乙双方意签订协议
甲方办理住院手续时须新农合卡(社保卡)原件 扶贫手册身份证户口复印件交医疗机构入院处保需交纳住院押金入院治疗甲方出院时办理结算手续结清付费医院退代保相关证件
二甲方住院期间乙方甲方催促住院费乙方天须甲方提供日费清单备甲方查询
三乙方须甲方出院前2—3天甲方甲方家属告知住院期间致医药费应承担致金额备甲方筹措住院费
四甲方出院时应乙方次性交清住院期间应承担医药费
五甲方医疗费未结清恶意拖欠住院费医院区社局医保局者区扶贫办反映违反诚信行纳入健康扶贫黑名单理根合约定法维护身合法权益
六甲方力履行签字直系亲属代签代签须时提供身份证相关关系证明(户口簿扶贫手册作关系证明)代签必须承担费结算法律责
七协议式二份甲乙双方持份
八协议签订日起生效
甲方(代签)签字： 乙方签字(章)：荆州市荆州区中医医院
2018年 月 日 2018年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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乙方(医院)：荆州市荆州区中医医院
更甲方住院期间获时效医疗服务甲乙双方意签订协议
甲方办理住院手续时须新农合卡(社保卡)原件 扶贫手册身份证户口复印件交医疗机构入院处保需交纳住院押金入院治疗甲方出院时办理结算手续结清付费医院退代保相关证件
二甲方住院期间乙方甲方催促住院费乙方天须甲方提供日费清单备甲方查询
三乙方须甲方出院前2—3天甲方甲方家属告知住院期间致医药费应承担致金额备甲方筹措住院费
四甲方出院时应乙方次性交清住院期间应承担医药费
五甲方医疗费未结清恶意拖欠住院费医院区社局医保局者区扶贫办反映违反诚信行纳入健康扶贫黑名单理根合约定法维护身合法权益
六甲方力履行签字直系亲属代签代签须时提供身份证相关关系证明(户口簿扶贫手册作关系证明)代签必须承担费结算法律责
七协议式二份甲乙双方持份
八协议签订日起生效
甲方(代签)签字： 乙方签字(章)：荆州市荆州区中医医院
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