姓名： 科： 床号： 住院号：
**县**乡卫生院站式结算先诊疗付费协议书
深入贯落实国家医药卫生体制改革精神围绕便民惠民利民旨切实缓解群众病难病贵问题优化医院诊服务流程实现先诊疗付费更患者提供优质高效安全便捷住院诊疗服务甲乙双方协商致签订协议
甲方：
乙方：**县**乡卫生院
甲方住院时缴纳住院押金住院期间乙方甲方催收押金甲方入院时需医保卡身份证复印件交乙方保
二甲方住院期间乙方需日甲方提供费日清单甲方清单持异议时乙方需时甲方进行沟通解释含糊辞甲方收日清单日未提出异议视日清单记费认期拒绝迟延支付费
三乙方需甲方出院前12天甲方家属告知入院期间产生全部费应承担费情况备甲方提前等措住院费
四甲方出院时应实乙方次性交清住院期间应承担费否乙方权暂扣甲方入院时提交证件相关规定患者亲属（担保）列入先诊疗付费政策黑名单中享受先诊疗付费服务准享受基医疗保险办理关部门项优惠补偿遇时保留民法院起诉权利乙方通诉讼方式追索甲方欠费甲方偿欠费金外应承担欠医疗费出院日判决日期银行货款利息
五协议式两份甲乙双方持份
六协议签订日起生效
甲方签字：
日期： 年 月 日
甲方亲属（担保）签字：
日期： 年 月 日
医师签字：
日期： 年 月 日
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深入贯落实国家医药卫生体制改革精神围绕便民惠民利民旨切实缓解群众病难病贵问题优化医院诊服务流程实现先诊疗付费更患者提供优质高效安全便捷住院诊疗服务甲乙双方协商致签订协议
甲方：
乙方：**县**乡卫生院
甲方住院时缴纳住院押金住院期间乙方甲方催收押金甲方入院时需医保卡身份证复印件交乙方保
二甲方住院期间乙方需日甲方提供费日清单甲方清单持异议时乙方需时甲方进行沟通解释含糊辞甲方收日清单日未提出异议视日清单记费认期拒绝迟延支付费
三乙方需甲方出院前12天甲方家属告知入院期间产生全部费应承担费情况备甲方提前等措住院费
四甲方出院时应实乙方次性交清住院期间应承担费否乙方权暂扣甲方入院时提交证件相关规定患者亲属（担保）列入先诊疗付费政策黑名单中享受先诊疗付费服务准享受基医疗保险办理关部门项优惠补偿遇时保留民法院起诉权利乙方通诉讼方式追索甲方欠费甲方偿欠费金外应承担欠医疗费出院日判决日期银行货款利息
五协议式两份甲乙双方持份
六协议签订日起生效
甲方签字：
日期： 年 月 日
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