2019年安全生产事调查报告5篇
2019年安全生产事调查报告()
201x年7月11日12时48分左右阳区金盏乡黎庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工程中发生起坍塌事造成作业员3死亡2重伤
事发生市政府成立市安全监局市公安局市监察局市力社保局市总工会阳区政府等关部门单位组成事调查组邀请市民检察院步参事全面开展调查处理市政府批复结案根国务院关进步加强企业安全生产工作通知(国发〔2010〕23号)关事查处结案时予公告接受社会监督求现事调查处理结果通报：
事基情况
原京运铸造厂礼堂建造1988年建造时设计单位设计图纸礼堂呈东西走二层混合结构长432米宽12米层二层均设钢筋混凝土圈梁二层楼板混凝土预制空心楼板架设字形钢结构横梁建筑屋架字形结构
201x年9月20日xx市阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府xx东鑫旺钢材销售限公司(简称东鑫旺公司)签定关改造金盏乡黎庄村原京运铸造厂场建设物流产业园区项目租赁协议(租赁合)租赁期限20年篇文章资料理载201x年6月2日东鑫旺公司作工程实际施工单位力国(社会员)签定简装合力国实际承揽礼堂装修工程合约定施工面积约600方米总价7万元
201x年6月中旬力国东鑫旺公司未法律求办理工程施工许手续情况组织员礼堂进行装修施工事发生前完成礼堂二层吊顶装修层窗户更换层窗户方加固道钢筋混凝土横梁
201x年7月11日12时48分左右作业员楼面实施找作业时礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约288米宽约12米)礼堂二层施工5名工埋压事造成3死亡2受伤
二事原性质
()直接原
礼堂装修时未进行专业设计没原房屋结构进行检测未时发现原房屋结构设计缺陷施工时二层浇筑80吨混凝土增加楼面载荷导致层钢屋架约16杆件应力极限强度(370MPa)礼堂东侧整体突然坍塌
(二)间接原
1东鑫旺公司违规组织装修施工未国家关规定办理事建筑装修许手续施工前未进行专业设计致未发现原房屋结构设计存缺陷作工程实际施工单位未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程装修工程实施程中未工程现场实施效安全理未委托监理单位礼堂装修工程质量实施监施工前未合规定xx市阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案擅租赁场进行装修改造
2 施工现场理混乱东鑫旺公司法定代表未事房屋原机构进行检测未严格审核简装合未装修工程现场实施效安全理致施工工程资质承揽装修工程工程承包掌握礼堂建筑结构建筑设计图纸房屋质量状况情况未制定施工组织方案组织作业员开展装修施工未现场作业员进行安全教育培训施工前未作业员进行必安全技术交底
3xx市阳区金盏乡农工商公司东鑫旺公司施工改造工程监督位该公司承租土擅施工改造行失失查未东鑫旺公司签定租赁合条款原京运铸造厂礼堂装修工程进行审核监督
(三)事性质
鉴述原分析根安全生产关法律法规规定调查组认定该起事起较生产安全责事
三事责单位责员处理情况
根相关法律法规标准规定调查组事调查核实情况事原分析事涉相关责单位责员予相应处理具体处理情况：
()东鑫旺公司法定代表田永生未原房屋结构进行检测致未发现事建筑存安全隐患礼堂装修工程开工前未规定建设行政部门申请领取施工许证未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程装修工程实施程中未工程现场实施效安全理未委托监理单位礼堂装修工程质量实施监事发生负直接责法追究刑事责
(二)礼堂装修工程项目负责力国作工程负责没掌握礼堂建筑设计图纸装修设计图纸情况未制定施工组织方案组织作业员直接开展装修施工事发生负直接责法追究刑事责
(三)礼堂装修工程现场负责蒋伯君作施工现场负责装修施工组织方案情况未解施工现场安全状况盲目组织现场作业员施工事发生负直接责法追究刑事责
(四)xx市阳区金盏乡农工商公司总理张文作单位负责xx东鑫旺公司承租土建筑未许进行施工改造行失失查未双方签订租赁合条款礼堂装修工程施工进行审核监督事发生负定监督责法予行政记处分
(五)东鑫旺公司装修工程开工前未规定建设行政部门申请领取施工许证未委托资质单位进行装修设计致未发现事建筑存安全隐患未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程未委派监理单位礼堂装修工程质量实施监未合规定xx市阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案擅租赁场进行改造事发生负责法予22万元罚款行政处罚
四建议措施
该起事民生命财产带巨损失社会负面影响严重教训深刻防止类似事次发生事调查组结合调查情况针事中暴露问题提出建议措施
()东鑫旺公司应加强企业体责意识老旧厂房改造根建设物流产业园区项目租赁协议涉新建改建扩建工程严格落实国家关工程建设法律法规求杜绝许手续正规设计施工方案正规施工队伍监理单位违规施工行
(二)xx市阳区金盏乡农工商公司应严格企业签订土租赁合安全责书相关条款求企业承租土建设施工行进行审核监督全力遏制违法建设超资质承揽工程施工现场理混乱等现象发生
(三)金盏乡民政府已批准黎庄铸造厂改造项目行性研究报告重新审核法规范物流园区建设程中建设行篇文章资料理载时应进步加强辖区企业安全生产工作特加强乡镇出租土建设行监督理督促企业加强属老旧工业建筑安全评估隐患排查制定出效措施防范生产安全事发生
(四)阳区民政府认真吸取年辖区发生事教训举反三结合区实际进步采取力措施督促乡镇落实属安全理职责特规范集体建设出租建设营等行全力杜绝类安全事
2019年安全生产事调查报告(二)
事
2013年6月8日午2点半左右二厂圆锥破检修时发生起安全事检修工王海林左手拇指外四手指严重受伤事：1330班加工Φ20mm圆钢做成S型起吊钩子水冷起吊部位圆锥破挡料斗圈部件重量约15T两Φ30mm孔作起吊点周边5mm间隙钢丝绳法插进钩子作起吊工具现场工作员：王见(现场指挥)马振海王海林(现场具体操作维修工)袁文仓孟召青(现场检修辅助员)午1415王见马振海王海林圆锥破部做切吊装准备开始起吊王见拉手拉葫芦马振海王海林稳着物件着物件慢慢升高挡料斗圈已磨损起吊程中物件衡出现边高边低现象提升高度达06m时挡料斗圈高端已超短头端约150mm然王海林(站王见右手边)高端观察吊起物件短头端距离否插入已准备木板物件垫稳物件衡插入木板间隙确定王海林高端压突然力造成物件晃动吊钩变形挡料斗圈滑落王海林左手拇指外四手指挤断事发生王见立公司领导电话汇报情况公司立派车送王海林泉县西坝骨科医院伤势重骨
科医院建议转承德266医院联系266医院修院长做手术准备患者达做检查妥善处理医院建议转北京积水潭医院马送王海林赶北京李华云总理积水潭医院等候患者医院手术安排半夜李华云总理时联系空军总医院进行手术6月9日午800手术完成
二安全生产事分析：
2013年6月8日午2点30分二选厂检修圆锥时发生起安全事根事辅助车间王见写事事受伤者王海林马振海协助王见起吊圆锥15吨重档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落王海林四手指剪断事发生王见立报车伤者时送医院治疗
事发生赵锡波尚烨勇郝义坤现场解情况原现场情况王见写样王见站门口位置马振海左手边王海林右手边位置档料斗圈起吊时未水吊起马振海端低王海林端已超短头150毫米王海林拇指四手指双手压档料斗圈外圆短头圆5毫米间隙间隙种衡状态吊钩变形档料斗圈脱落时短头接触形成剪子档料斗圈脱落王海林左手手指剪切结果出现起安全事
事分析：
1现场指挥员拉手拉葫芦没起指挥作观察协调作
2挡料斗圈磨损情况判断准没充分考虑起重程偏重问题致部件起吊偏斜严重插托起木板吊装物进行压晃动调造成事
3起吊部件压晃动瞬间产生巨力量制作吊钩变形滑落
4检修前没进行详细方案证
5王海林新招职工型设备检修验足然参加县安监局组织安全培训现场培训足
6安全部门没全程检修程进行监控指导
7次事中生产副总理赵锡波生产部理尚烨技术部理勇机电维修车间王见负推卸责
三教训
次事教训惨痛通次事详细分析研究举反三教训：
1项目详组织实施方案安全保护措施
2安全三级教育程中定做职工安全素质安全技培训
3现场指挥安全监督流形式真正起作
4施工程中工具器具定选择正规厂家合格产品制工具器具检验方
5工程节约成简化维修设施安全设施
6施工程中相互提醒相互保护严重足
四整改措施
1针特种作业员招聘录必须持劳动部门颁发效岗资格证证员予录培训获证方录录员必须县防疫站体检合格方录录员必须三级安全教育培训(厂矿车间班组)满48课时培训通考试技测试合格方岗现员月安全培训低8课时
2次施工作业前必须制定详细工作计划安全措施保护措施形成文字材料报领导批准传达参施工严格执行班工作必须进行班前班会求参施工全体员参加
3施工前施工现场场环境设施路线空间做充分考察发生事进行预测制定出相关预案规避办法
4施工中工具器具需安全检查合格方材料物资工具规定摆放施工现场放置施工关杂物防止紧急情况时阻碍员撤离起重工具采购必须安检标志合格证
5施工程指挥员必须观察操作员严禁指挥员亲操作忽视指挥工作严禁指挥违章指挥
6施工前安全理员需施工措施方案工具器具进行检查确认施工程中安全理员整施工程进行全程监护监督检查
7全面排查公司施工场现起重工具安全设施电力线路供电装置线道路防护栏杆等安全隐患制定整改措施限期完成
8施工现场准备急救医药箱矿区24时常备车况完值班车辆1辆便紧急
9医疗单位救援单位建立联动机制
泉县金宝矿业限公司
2019年安全生产事调查报告(三)
：事概况
事发生单位：**公司XX车间(部门)
事发生时间：20XX年XX月XX日星期X (XX：XX左右)
事发生点： XX车间XX岗位
起 物：
事类：
事原：
事严重级：
事损失工作日总数：XXX天
伤亡员情况：
作业种类：
二事损失
总损失：XX万元
(1)直济损失(元)：XX万元
①员伤亡支出费：包括医疗费(含护理费)丧葬费抚恤费补助救济费歇工工资等
②善处理费：包括处理事事务性费现场抢救性费清理现场费事罚款偿费
③财产损失价值：包括固定资产损失价值流动资产损失价值
(2)间接济损失(万元)：XX万元
①停产减产损失价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染费：
⑤补充新员工培训费：
⑥损失费：
三事简
事调查组必须查明事发生事应包括容：
(1) 事发生前事发生单位生产作业状况
(2) 事发生具体时间点
(3) 事现场状况事现场保护情况
(4) 事发生采取应急处置措施情况
(5) 事报告
(6) 事抢救事救援情况
(7) 事善处理情况
(8) 事发生关情况
四事原分析事性质认定
(事发生进行详细原分析该部分报告书核心部分)
(1)事发生直接原
直接原指直接导致事发生原分三类：
①物安全状态指设备良引起称物安全状态谓物安全状态事发生安全物体条件物质条件
②环境原指环境良引起
③原指安全行引起事谓安全行指违反安全规安全操作原事机会发生行
(2)事发生间接原
间接原指间接原产生存原包括技术设计原理原间接原：
①技术原包括：装置机械建筑设计建筑物竣工检查保养等技术方面完善机械装备布置工厂面室明通风机械工具设计保养危险场防护设备警报设备防护具维护配备等存技术缺陷
②教育原包括：安全关知识验足作业程中危险性安全运行方法知轻视理解训练足坏惯没验等
③身体原包括：身体缺陷睡眠足疲劳酩酊醉等
④精神原包括怠慢反抗满等良态度焦燥紧张恐怖等精神状况偏狭固执等性格缺陷
⑤理原包括：企业领导安全责心强作业标准明确缺乏检查保养制度劳动组织合理等
(3)事发生原
综合原事调查组认事性质起XXXX事
五总结事教训
事发生单位认真总结事教训安全生产理安全生产投入安全生产条件等方面存薄弱环节漏洞隐患认真问题查找根源：
1事发生单位应该吸取教训
2事单位负责应该吸取教训
3事单位关员关部门应该吸取教训
4业员应该吸取教训
六事防范整改措施
事防范整改措施事调查分析基础针事发生单位安全生产方面薄弱环节漏洞隐患等提出
七事责认定责者处理意见
通事调查分析事性质明确结中认定然事非责事追究事责认定责事责承担责分认定列事责者确定事责者原事原确定事责者
1直接责者：指行事发生直接果关系员违章作业员等
2责者：指事发生负责员违章指挥者等
3领导责者：指事发生负领导责员关部门员 责事者处理意见包括行政处分纪律处分者追究民事责
直接责者指行事发生直接果关系行表现：
(1)违章指挥违章作业险作业
(2)违反安全生产责制违反劳动纪律玩忽职守
(3)擅开动机器设备擅更改拆毁坏挪安全装置设备设施
领导责者指行事发生负领导责行表现：
(1]没规定业员进行安全教育技术培训未特殊工种考试合格岗操作
(2)缺乏安全技术操作规程健全
(3)设备严重失修超负荷运转
(4)缺少没安全措施安全信号安全标志安全具防护品缺乏缺陷
(5)现场工作缺乏检查指导错误
责者指直接责者领导责者中事发生负责
八附件
1事调查组成员单位领导参事调查处理员签字表
2事调查技术鉴定报告等重证材料
2019年安全生产事调查报告(四)
2010年5月4日中午12点左右辆华坪红砖厂派卸翻斗车(云P13531)运送红砖四川省泸州市建设工程公司施工宁蒗县新城区新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时车辆轮负荷太重引起车辆轮陷卸车利卸出车砖块司机擅安排水泥农民工沙尔哈等工帮忙卸车工卸车时车门未处置稳造成车门落击砖农民工沙尔哈头部造成沙尔哈头部重伤该公司项目部接电话立启动安全事应急救援方案时组织员伤员送宁蒗县医院伤势较重医院全力抢救效死亡 12点37分刘立国电话宁蒗县工程安全监督理站报案称工砖车门着送医院抢救知道否死亡接报案县建设局分安全领导徐礼芳安全监督站两位志李金峰杨志赶事现场进行现场勘查时安监局杨新红副局长毛应国杨凯龙兴镇派出杨祖长等单位志现场全面展开5•4安全事调查工作善处置工作午县民政府军强副县长进步做批示5月5日午9：00时左右县安监局召集监察局建设局兴派出工会等关部门成立事调查组进行调查现场勘查证询问查四川省泸州市建设工程公司种资质证书安全理机构制度教育记录等目前止事情况已基调查清楚现事调查情况报告：
事发生背景情况
四川省泸州市建设工程公司县民政府招商引资宁蒗开发宁蒗新区建设施工企业具建筑施工资质证书安全生产许证书等安全生产机构理制度健全发生事车辆云P13531砖厂派运红砖工卖砖四川省泸州市建设工程公司四川省泸州市建设工程公司没签订安全生产责状该车车杨xx司机李xx(身份证：xx)属舅侄关系
二事发生
2010年5月4日中午12点左右云P13531卸翻斗车运红砖四川省泸州市建设工程公司施工宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁卸车翻斗车卸红砖时车辆轮负荷太重引起车辆云P13531轮陷卸车利卸出车砖块安排水泥农民工沙尔哈等工帮忙卸车工卸车时翻车门未处理稳造成车门落击砖沙尔哈头部造成头部重伤该公司项目部接电话立启动安全事应急救援预案时组织员伤员送县医院医院全力抢救伤势较重抢救效死亡时报告安监局建设局兴派出等关部门
三事造成员伤亡济损失
5•4事造成死伤中：沙尔哈彝族死亡身份证号：xx属四川省泸州市建设工程公司农民工李学华彝族轻伤现已出院属四川省泸州市建设工程公司农民工事造成济损失约30万元
四事发生原事性质
根生产安全事调查处理条例规定企业职工伤亡事分析规划求5•4安全生产事发生原：
直接原
1运砖车辆云P13531驾驶员李勇违章指挥违章 作业
2死者沙尔哈伙违反操作程序违反劳动纪律卸翻斗车利卸出车砖块时没固定车门车门作业造成车门落击沙尔哈头部沙尔哈死亡
二间接原
1宁蒗县建设局该建筑企业监位存监漏洞盲区
2四川省泸州市建设工程公司该公司雇农民工安全教育位该公司农民工缺乏必安全知识安全生产意识淡薄缺乏保护意识造成事根源
三事性质
通调查取证认定：2010年5月4日午12：00时左右发生宁蒗县新城区二期工程事属违章指挥违章违规作业造成安全生产责事
四事责认定事责处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部规范安全生产理制度没制度现场施工作业进行认真理指挥监督次事中负次责根安全生产违法行行政处罚办法第四十四条第款第三款第四款建设工程安全生产理条例第六十六条规定四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处罚款壹万元民币
沙尔哈伙违反劳动纪律没支撑稳定车门前提进行作业造成生产安全事负事责沙尔哈已死亡伙属弱势群体处罚四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担进行处罚李学华等重返生产线前需接受县建设局安全生产知识教育培训提高安全生产意识
六事防范措施建议
1建议县建设局加建筑施工企业监力度结合全县安全生产隐患集中排查整治专项行动建筑施工行企业业现场理混乱企业业员安全生产意识淡薄违章指挥违章作业现象严重等现状进行次清理整顿严厉击现场理混乱违章指挥违章操作等行杜绝5•4事相类似事次发生
25•4事发生暴露该企业作业员理混乱监位特设备员监力通5•4事认真分析特提出整改建议：
(1)明确部安全理分工职责
(2)健全部安全生产规章制度
(3)安全生产责落实
(4)加强现场安全理设备检修
(5)加强安全生产知识教育培训
(6)加强施工现场封闭理员登记制度
(7)原材料理进行专指挥踪督促落实
(8)施工现场时电脚手架施工机具四口五边防护施工现场等部位加强理
调查组成员签字：
2019年安全生产事调查报告(五)
事发生单位概况：
绵阳市开元建设限公司公司类型限责公司属房屋建筑施工总承包二级企业公司法定代表汪军工程负责蒲远高项目理姚全波技术负责胡震(高级工程师)施工员左春梅徐军质检员毛荣邓云安全员王明刘勤材料员姜华造价员刘海英
二项目体单位概况：
()建设单位：四川广旺源发展(集团)限责公司
(二)监理单位：四川元丰建设项目理限公司项目总监郑运春
(三)施工单位：绵阳市开元建设限公司工程负责蒲远高项目理姚全波
三事死亡身份概况：
罗中英女汉族1935年1月15日生籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号工作单位：宝轮煤矿
四事发生事救援情况：
()事发生时间：2014年3月24日 星期午1004左右
(二)事发生点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进区7#楼基坑原车行道路边
(三)事发生程描述：7#楼基坑
原车行道路边基础开挖时堆弃土方堵塞原道路交通2014年3月24日午绵阳市开元建设限公司派先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土午1004施工作业时装载机斗未降落阻挡前方视线车前行时擦挂场碾压致死正机械前倒垃圾居民罗中英(车辆碾压致双足双手胸腹部伤害)施工单位值班专职安全员王明事现场
(四)事处理程：事发生施工单位建设单位监理单位认真积极安抚死者事通保护现场报警报建设行政部门(利州区建设局)告知死者家属等程序致情况：
1宝轮派出场解记录案情司机带派出接受继续调查
2施工单位派专(蒲伟)守事现场民俗惯死者进行必程序(：覆盖尸体放鞭炮烧纸等)
3监理单位建设单位积极动配合部门调查责施工单位端正态度积极确保死者事
4报电话建设局质安站利州区安办城建队火化厂方政府等相继场指导事续工作
整理单位：xxx限公司
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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2019年安全生产事调查报告()
201x年7月11日12时48分左右阳区金盏乡黎庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工程中发生起坍塌事造成作业员3死亡2重伤
事发生市政府成立市安全监局市公安局市监察局市力社保局市总工会阳区政府等关部门单位组成事调查组邀请市民检察院步参事全面开展调查处理市政府批复结案根国务院关进步加强企业安全生产工作通知(国发〔2010〕23号)关事查处结案时予公告接受社会监督求现事调查处理结果通报：
事基情况
原京运铸造厂礼堂建造1988年建造时设计单位设计图纸礼堂呈东西走二层混合结构长432米宽12米层二层均设钢筋混凝土圈梁二层楼板混凝土预制空心楼板架设字形钢结构横梁建筑屋架字形结构
201x年9月20日xx市阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府xx东鑫旺钢材销售限公司(简称东鑫旺公司)签定关改造金盏乡黎庄村原京运铸造厂场建设物流产业园区项目租赁协议(租赁合)租赁期限20年篇文章资料理载201x年6月2日东鑫旺公司作工程实际施工单位力国(社会员)签定简装合力国实际承揽礼堂装修工程合约定施工面积约600方米总价7万元
201x年6月中旬力国东鑫旺公司未法律求办理工程施工许手续情况组织员礼堂进行装修施工事发生前完成礼堂二层吊顶装修层窗户更换层窗户方加固道钢筋混凝土横梁
201x年7月11日12时48分左右作业员楼面实施找作业时礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约288米宽约12米)礼堂二层施工5名工埋压事造成3死亡2受伤
二事原性质
()直接原
礼堂装修时未进行专业设计没原房屋结构进行检测未时发现原房屋结构设计缺陷施工时二层浇筑80吨混凝土增加楼面载荷导致层钢屋架约16杆件应力极限强度(370MPa)礼堂东侧整体突然坍塌
(二)间接原
1东鑫旺公司违规组织装修施工未国家关规定办理事建筑装修许手续施工前未进行专业设计致未发现原房屋结构设计存缺陷作工程实际施工单位未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程装修工程实施程中未工程现场实施效安全理未委托监理单位礼堂装修工程质量实施监施工前未合规定xx市阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案擅租赁场进行装修改造
2 施工现场理混乱东鑫旺公司法定代表未事房屋原机构进行检测未严格审核简装合未装修工程现场实施效安全理致施工工程资质承揽装修工程工程承包掌握礼堂建筑结构建筑设计图纸房屋质量状况情况未制定施工组织方案组织作业员开展装修施工未现场作业员进行安全教育培训施工前未作业员进行必安全技术交底
3xx市阳区金盏乡农工商公司东鑫旺公司施工改造工程监督位该公司承租土擅施工改造行失失查未东鑫旺公司签定租赁合条款原京运铸造厂礼堂装修工程进行审核监督
(三)事性质
鉴述原分析根安全生产关法律法规规定调查组认定该起事起较生产安全责事
三事责单位责员处理情况
根相关法律法规标准规定调查组事调查核实情况事原分析事涉相关责单位责员予相应处理具体处理情况：
()东鑫旺公司法定代表田永生未原房屋结构进行检测致未发现事建筑存安全隐患礼堂装修工程开工前未规定建设行政部门申请领取施工许证未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程装修工程实施程中未工程现场实施效安全理未委托监理单位礼堂装修工程质量实施监事发生负直接责法追究刑事责
(二)礼堂装修工程项目负责力国作工程负责没掌握礼堂建筑设计图纸装修设计图纸情况未制定施工组织方案组织作业员直接开展装修施工事发生负直接责法追究刑事责
(三)礼堂装修工程现场负责蒋伯君作施工现场负责装修施工组织方案情况未解施工现场安全状况盲目组织现场作业员施工事发生负直接责法追究刑事责
(四)xx市阳区金盏乡农工商公司总理张文作单位负责xx东鑫旺公司承租土建筑未许进行施工改造行失失查未双方签订租赁合条款礼堂装修工程施工进行审核监督事发生负定监督责法予行政记处分
(五)东鑫旺公司装修工程开工前未规定建设行政部门申请领取施工许证未委托资质单位进行装修设计致未发现事建筑存安全隐患未严格审查力国劳务单位资质致具备相应资质实际承揽该装修工程未委派监理单位礼堂装修工程质量实施监未合规定xx市阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案擅租赁场进行改造事发生负责法予22万元罚款行政处罚
四建议措施
该起事民生命财产带巨损失社会负面影响严重教训深刻防止类似事次发生事调查组结合调查情况针事中暴露问题提出建议措施
()东鑫旺公司应加强企业体责意识老旧厂房改造根建设物流产业园区项目租赁协议涉新建改建扩建工程严格落实国家关工程建设法律法规求杜绝许手续正规设计施工方案正规施工队伍监理单位违规施工行
(二)xx市阳区金盏乡农工商公司应严格企业签订土租赁合安全责书相关条款求企业承租土建设施工行进行审核监督全力遏制违法建设超资质承揽工程施工现场理混乱等现象发生
(三)金盏乡民政府已批准黎庄铸造厂改造项目行性研究报告重新审核法规范物流园区建设程中建设行篇文章资料理载时应进步加强辖区企业安全生产工作特加强乡镇出租土建设行监督理督促企业加强属老旧工业建筑安全评估隐患排查制定出效措施防范生产安全事发生
(四)阳区民政府认真吸取年辖区发生事教训举反三结合区实际进步采取力措施督促乡镇落实属安全理职责特规范集体建设出租建设营等行全力杜绝类安全事
2019年安全生产事调查报告(二)
事
2013年6月8日午2点半左右二厂圆锥破检修时发生起安全事检修工王海林左手拇指外四手指严重受伤事：1330班加工Φ20mm圆钢做成S型起吊钩子水冷起吊部位圆锥破挡料斗圈部件重量约15T两Φ30mm孔作起吊点周边5mm间隙钢丝绳法插进钩子作起吊工具现场工作员：王见(现场指挥)马振海王海林(现场具体操作维修工)袁文仓孟召青(现场检修辅助员)午1415王见马振海王海林圆锥破部做切吊装准备开始起吊王见拉手拉葫芦马振海王海林稳着物件着物件慢慢升高挡料斗圈已磨损起吊程中物件衡出现边高边低现象提升高度达06m时挡料斗圈高端已超短头端约150mm然王海林(站王见右手边)高端观察吊起物件短头端距离否插入已准备木板物件垫稳物件衡插入木板间隙确定王海林高端压突然力造成物件晃动吊钩变形挡料斗圈滑落王海林左手拇指外四手指挤断事发生王见立公司领导电话汇报情况公司立派车送王海林泉县西坝骨科医院伤势重骨
科医院建议转承德266医院联系266医院修院长做手术准备患者达做检查妥善处理医院建议转北京积水潭医院马送王海林赶北京李华云总理积水潭医院等候患者医院手术安排半夜李华云总理时联系空军总医院进行手术6月9日午800手术完成
二安全生产事分析：
2013年6月8日午2点30分二选厂检修圆锥时发生起安全事根事辅助车间王见写事事受伤者王海林马振海协助王见起吊圆锥15吨重档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落王海林四手指剪断事发生王见立报车伤者时送医院治疗
事发生赵锡波尚烨勇郝义坤现场解情况原现场情况王见写样王见站门口位置马振海左手边王海林右手边位置档料斗圈起吊时未水吊起马振海端低王海林端已超短头150毫米王海林拇指四手指双手压档料斗圈外圆短头圆5毫米间隙间隙种衡状态吊钩变形档料斗圈脱落时短头接触形成剪子档料斗圈脱落王海林左手手指剪切结果出现起安全事
事分析：
1现场指挥员拉手拉葫芦没起指挥作观察协调作
2挡料斗圈磨损情况判断准没充分考虑起重程偏重问题致部件起吊偏斜严重插托起木板吊装物进行压晃动调造成事
3起吊部件压晃动瞬间产生巨力量制作吊钩变形滑落
4检修前没进行详细方案证
5王海林新招职工型设备检修验足然参加县安监局组织安全培训现场培训足
6安全部门没全程检修程进行监控指导
7次事中生产副总理赵锡波生产部理尚烨技术部理勇机电维修车间王见负推卸责
三教训
次事教训惨痛通次事详细分析研究举反三教训：
1项目详组织实施方案安全保护措施
2安全三级教育程中定做职工安全素质安全技培训
3现场指挥安全监督流形式真正起作
4施工程中工具器具定选择正规厂家合格产品制工具器具检验方
5工程节约成简化维修设施安全设施
6施工程中相互提醒相互保护严重足
四整改措施
1针特种作业员招聘录必须持劳动部门颁发效岗资格证证员予录培训获证方录录员必须县防疫站体检合格方录录员必须三级安全教育培训(厂矿车间班组)满48课时培训通考试技测试合格方岗现员月安全培训低8课时
2次施工作业前必须制定详细工作计划安全措施保护措施形成文字材料报领导批准传达参施工严格执行班工作必须进行班前班会求参施工全体员参加
3施工前施工现场场环境设施路线空间做充分考察发生事进行预测制定出相关预案规避办法
4施工中工具器具需安全检查合格方材料物资工具规定摆放施工现场放置施工关杂物防止紧急情况时阻碍员撤离起重工具采购必须安检标志合格证
5施工程指挥员必须观察操作员严禁指挥员亲操作忽视指挥工作严禁指挥违章指挥
6施工前安全理员需施工措施方案工具器具进行检查确认施工程中安全理员整施工程进行全程监护监督检查
7全面排查公司施工场现起重工具安全设施电力线路供电装置线道路防护栏杆等安全隐患制定整改措施限期完成
8施工现场准备急救医药箱矿区24时常备车况完值班车辆1辆便紧急
9医疗单位救援单位建立联动机制
泉县金宝矿业限公司
2019年安全生产事调查报告(三)
：事概况
事发生单位：**公司XX车间(部门)
事发生时间：20XX年XX月XX日星期X (XX：XX左右)
事发生点： XX车间XX岗位
起 物：
事类：
事原：
事严重级：
事损失工作日总数：XXX天
伤亡员情况：
作业种类：
二事损失
总损失：XX万元
(1)直济损失(元)：XX万元
①员伤亡支出费：包括医疗费(含护理费)丧葬费抚恤费补助救济费歇工工资等
②善处理费：包括处理事事务性费现场抢救性费清理现场费事罚款偿费
③财产损失价值：包括固定资产损失价值流动资产损失价值
(2)间接济损失(万元)：XX万元
①停产减产损失价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染费：
⑤补充新员工培训费：
⑥损失费：
三事简
事调查组必须查明事发生事应包括容：
(1) 事发生前事发生单位生产作业状况
(2) 事发生具体时间点
(3) 事现场状况事现场保护情况
(4) 事发生采取应急处置措施情况
(5) 事报告
(6) 事抢救事救援情况
(7) 事善处理情况
(8) 事发生关情况
四事原分析事性质认定
(事发生进行详细原分析该部分报告书核心部分)
(1)事发生直接原
直接原指直接导致事发生原分三类：
①物安全状态指设备良引起称物安全状态谓物安全状态事发生安全物体条件物质条件
②环境原指环境良引起
③原指安全行引起事谓安全行指违反安全规安全操作原事机会发生行
(2)事发生间接原
间接原指间接原产生存原包括技术设计原理原间接原：
①技术原包括：装置机械建筑设计建筑物竣工检查保养等技术方面完善机械装备布置工厂面室明通风机械工具设计保养危险场防护设备警报设备防护具维护配备等存技术缺陷
②教育原包括：安全关知识验足作业程中危险性安全运行方法知轻视理解训练足坏惯没验等
③身体原包括：身体缺陷睡眠足疲劳酩酊醉等
④精神原包括怠慢反抗满等良态度焦燥紧张恐怖等精神状况偏狭固执等性格缺陷
⑤理原包括：企业领导安全责心强作业标准明确缺乏检查保养制度劳动组织合理等
(3)事发生原
综合原事调查组认事性质起XXXX事
五总结事教训
事发生单位认真总结事教训安全生产理安全生产投入安全生产条件等方面存薄弱环节漏洞隐患认真问题查找根源：
1事发生单位应该吸取教训
2事单位负责应该吸取教训
3事单位关员关部门应该吸取教训
4业员应该吸取教训
六事防范整改措施
事防范整改措施事调查分析基础针事发生单位安全生产方面薄弱环节漏洞隐患等提出
七事责认定责者处理意见
通事调查分析事性质明确结中认定然事非责事追究事责认定责事责承担责分认定列事责者确定事责者原事原确定事责者
1直接责者：指行事发生直接果关系员违章作业员等
2责者：指事发生负责员违章指挥者等
3领导责者：指事发生负领导责员关部门员 责事者处理意见包括行政处分纪律处分者追究民事责
直接责者指行事发生直接果关系行表现：
(1)违章指挥违章作业险作业
(2)违反安全生产责制违反劳动纪律玩忽职守
(3)擅开动机器设备擅更改拆毁坏挪安全装置设备设施
领导责者指行事发生负领导责行表现：
(1]没规定业员进行安全教育技术培训未特殊工种考试合格岗操作
(2)缺乏安全技术操作规程健全
(3)设备严重失修超负荷运转
(4)缺少没安全措施安全信号安全标志安全具防护品缺乏缺陷
(5)现场工作缺乏检查指导错误
责者指直接责者领导责者中事发生负责
八附件
1事调查组成员单位领导参事调查处理员签字表
2事调查技术鉴定报告等重证材料
2019年安全生产事调查报告(四)
2010年5月4日中午12点左右辆华坪红砖厂派卸翻斗车(云P13531)运送红砖四川省泸州市建设工程公司施工宁蒗县新城区新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时车辆轮负荷太重引起车辆轮陷卸车利卸出车砖块司机擅安排水泥农民工沙尔哈等工帮忙卸车工卸车时车门未处置稳造成车门落击砖农民工沙尔哈头部造成沙尔哈头部重伤该公司项目部接电话立启动安全事应急救援方案时组织员伤员送宁蒗县医院伤势较重医院全力抢救效死亡 12点37分刘立国电话宁蒗县工程安全监督理站报案称工砖车门着送医院抢救知道否死亡接报案县建设局分安全领导徐礼芳安全监督站两位志李金峰杨志赶事现场进行现场勘查时安监局杨新红副局长毛应国杨凯龙兴镇派出杨祖长等单位志现场全面展开5•4安全事调查工作善处置工作午县民政府军强副县长进步做批示5月5日午9：00时左右县安监局召集监察局建设局兴派出工会等关部门成立事调查组进行调查现场勘查证询问查四川省泸州市建设工程公司种资质证书安全理机构制度教育记录等目前止事情况已基调查清楚现事调查情况报告：
事发生背景情况
四川省泸州市建设工程公司县民政府招商引资宁蒗开发宁蒗新区建设施工企业具建筑施工资质证书安全生产许证书等安全生产机构理制度健全发生事车辆云P13531砖厂派运红砖工卖砖四川省泸州市建设工程公司四川省泸州市建设工程公司没签订安全生产责状该车车杨xx司机李xx(身份证：xx)属舅侄关系
二事发生
2010年5月4日中午12点左右云P13531卸翻斗车运红砖四川省泸州市建设工程公司施工宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁卸车翻斗车卸红砖时车辆轮负荷太重引起车辆云P13531轮陷卸车利卸出车砖块安排水泥农民工沙尔哈等工帮忙卸车工卸车时翻车门未处理稳造成车门落击砖沙尔哈头部造成头部重伤该公司项目部接电话立启动安全事应急救援预案时组织员伤员送县医院医院全力抢救伤势较重抢救效死亡时报告安监局建设局兴派出等关部门
三事造成员伤亡济损失
5•4事造成死伤中：沙尔哈彝族死亡身份证号：xx属四川省泸州市建设工程公司农民工李学华彝族轻伤现已出院属四川省泸州市建设工程公司农民工事造成济损失约30万元
四事发生原事性质
根生产安全事调查处理条例规定企业职工伤亡事分析规划求5•4安全生产事发生原：
直接原
1运砖车辆云P13531驾驶员李勇违章指挥违章 作业
2死者沙尔哈伙违反操作程序违反劳动纪律卸翻斗车利卸出车砖块时没固定车门车门作业造成车门落击沙尔哈头部沙尔哈死亡
二间接原
1宁蒗县建设局该建筑企业监位存监漏洞盲区
2四川省泸州市建设工程公司该公司雇农民工安全教育位该公司农民工缺乏必安全知识安全生产意识淡薄缺乏保护意识造成事根源
三事性质
通调查取证认定：2010年5月4日午12：00时左右发生宁蒗县新城区二期工程事属违章指挥违章违规作业造成安全生产责事
四事责认定事责处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部规范安全生产理制度没制度现场施工作业进行认真理指挥监督次事中负次责根安全生产违法行行政处罚办法第四十四条第款第三款第四款建设工程安全生产理条例第六十六条规定四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处罚款壹万元民币
沙尔哈伙违反劳动纪律没支撑稳定车门前提进行作业造成生产安全事负事责沙尔哈已死亡伙属弱势群体处罚四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担进行处罚李学华等重返生产线前需接受县建设局安全生产知识教育培训提高安全生产意识
六事防范措施建议
1建议县建设局加建筑施工企业监力度结合全县安全生产隐患集中排查整治专项行动建筑施工行企业业现场理混乱企业业员安全生产意识淡薄违章指挥违章作业现象严重等现状进行次清理整顿严厉击现场理混乱违章指挥违章操作等行杜绝5•4事相类似事次发生
25•4事发生暴露该企业作业员理混乱监位特设备员监力通5•4事认真分析特提出整改建议：
(1)明确部安全理分工职责
(2)健全部安全生产规章制度
(3)安全生产责落实
(4)加强现场安全理设备检修
(5)加强安全生产知识教育培训
(6)加强施工现场封闭理员登记制度
(7)原材料理进行专指挥踪督促落实
(8)施工现场时电脚手架施工机具四口五边防护施工现场等部位加强理
调查组成员签字：
2019年安全生产事调查报告(五)
事发生单位概况：
绵阳市开元建设限公司公司类型限责公司属房屋建筑施工总承包二级企业公司法定代表汪军工程负责蒲远高项目理姚全波技术负责胡震(高级工程师)施工员左春梅徐军质检员毛荣邓云安全员王明刘勤材料员姜华造价员刘海英
二项目体单位概况：
()建设单位：四川广旺源发展(集团)限责公司
(二)监理单位：四川元丰建设项目理限公司项目总监郑运春
(三)施工单位：绵阳市开元建设限公司工程负责蒲远高项目理姚全波
三事死亡身份概况：
罗中英女汉族1935年1月15日生籍贯：利州区宝轮镇宝兴路99号工作单位：宝轮煤矿
四事发生事救援情况：
()事发生时间：2014年3月24日 星期午1004左右
(二)事发生点：广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进区7#楼基坑原车行道路边
(三)事发生程描述：7#楼基坑
原车行道路边基础开挖时堆弃土方堵塞原道路交通2014年3月24日午绵阳市开元建设限公司派先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土午1004施工作业时装载机斗未降落阻挡前方视线车前行时擦挂场碾压致死正机械前倒垃圾居民罗中英(车辆碾压致双足双手胸腹部伤害)施工单位值班专职安全员王明事现场
(四)事处理程：事发生施工单位建设单位监理单位认真积极安抚死者事通保护现场报警报建设行政部门(利州区建设局)告知死者家属等程序致情况：
1宝轮派出场解记录案情司机带派出接受继续调查
2施工单位派专(蒲伟)守事现场民俗惯死者进行必程序(：覆盖尸体放鞭炮烧纸等)
3监理单位建设单位积极动配合部门调查责施工单位端正态度积极确保死者事
4报电话建设局质安站利州区安办城建队火化厂方政府等相继场指导事续工作
整理单位：xxx限公司
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