质评表3
单位工程名称:××市××路 部位名称:道路 工序名称:北快车道土路基 桩号位置:0+5600+800
工程数量
长240m 宽1385m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 331
路床翻浆弹簧起皮波浪积水等现象
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 332
12~15t压路机碾压轮迹深度5㎜
3
CJJ190 333
路床允许偏差符合列规定
4
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
中线高程
±20
2
5
-2
-5
22
14
26
15
14
9
-2
-3
12
10
833
2
整度
20
22
11
19
17
5
15
6
7
14
12
22
17
12
10
833
3
宽度
0~200
120
50
80
60
130
140
6
6
100
4
横坡
±2003
20
-2
-6
4
5
6
7
11
21
23
5
6
12
11
917
5
6
7
8
9
交 方
班 组
郑(签字)
接 方
班 组
郑(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
8956
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五 (签字) ×× 年 6 月 15 日
工序质量评定表 二
质评表3
单位工程名称:××市××路 部位名称:道路 工序名称:北侧快车道塘渣 桩号位置:0+5600+800
工程数量
长240m 宽1385m 厚度30㎝
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 421
表面坚实整嵌缝料浮表面聚集形成层情况
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 422
12t压路机碾压轮迹深度5㎜
3
CJJ190 423
碎石基层允许偏差符合列规定
4
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
厚度
±10
3
5
8
3
3
100
2
整度
15
16
2
4
6
9
11
4
21
10
15
4
12
12
10
833
3
宽度
设计规定
1386
1380
1387
139
1392
1387
6
5
833
4
中线高程
±20
6
9
23
4
21
10
0
12
15
6
7
12
12
10
833
5
横坡
±20±03
6
2
4
6
3
7
8
2
11
4
0
10
12
12
100
6
压实密度
2tm3
3
7
交 方
班 组
郑(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
900
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 7 月 7 日
工序质量评定表 三 质评表3
单位工程名称:××市××路 部位名称:道路 工序名称:北快车道三渣基层 桩号位置:0+4800+800
工程数量
长320m 宽1335m 厚30cm
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 462
摊铺层明显粗细颗粒离析现象
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 463
12t压路机碾压轮迹深度5㎜浮料脱皮松散现象
3
CJJ190 464
石灰粉煤灰类混合料基层允许偏差应符合列规定
4
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
整度
10
5
9
10
7
9
12
15
8
6
4
16
13
813
11
7
9
10
4
6
2
厚度
±10
12
6
10
2
7
3
2
5
8
7
875
3
宽度
设计规定
1337
1339
1338
1347
1336
1341
1342
7
7
100
4
中线高程
±20
3
8
9
19
21
10
9
12
9
11
16
14
875
8
3
2
6
22
5
5
横坡
±20±03
11
9
2
5
5
2
5
3
8
6
16
15
938
4
3
2
3
3
6
6
压实度
95%(重型)
4
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
900
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 8 月 18 日
工序质量评定表 四A 质评表3
单位工程名称: ××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:混凝土面层 桩号位置:K0+360K0+475
工程数量
南北侧宽1225m长115m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 511
模板支立牢固倾斜漏浆
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 512
板面边角整齐03㎜裂缝石子外露浮浆脱皮印痕积水等现象
3
CJJ190 513
伸缩缝垂直缝杂物伸缩缝全部贯通传力杆缝面垂直
4
CJJ190 514
切缝直线段线直曲线段弯夹缝灌缝漏浆
5
CJJ190 515
水泥混凝土面层允许偏差符合列规定
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
模板直度
5
2
0
1
3
3
100
2
模板高程
±5
2
5
2
3
3
100
3
混凝土抗压强度
低规定
见
试
验
单
6
6
100
4
混凝土抗折强度
低规定
见
试
验
单
6
6
100
5
厚度
+215
13
11
1
8
5
3
6
6
100
6
整度
5
1
6
3
0
4
1
6
5
833
7
相邻板高差
3
2
3
0
1
4
4
100
8
宽度
20
14
10
9
3
3
100
9
中线高程
±20
6
7
1
8
11
21
6
5
833
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
评定等级
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 11 月 1 日
工序质量评定表 四B 质评表3
单位工程名称: ××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:混凝土面层 桩号位置:K0+360K0+475
工程数量
南北侧宽1225m长115m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
511
模板支立牢固倾斜漏浆
符合CJJ190标准相关求
2
512
板面边角整齐03㎜裂缝石子外露浮浆脱皮印痕积水等现象
3
513
伸缩缝垂直缝杂物伸缩缝全部贯通传力杆缝面垂直
4
514
切缝直线段线直曲线段弯夹缝灌缝漏浆
5
515
水泥混凝土面层允许偏差符合列规定
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
10
横坡
±10
±03
4
7
1
6
7
5
12
4
6
2
6
14
2
7
0
6
9
11
5
7
1
0
5
2
5
12
5
7
4
1
10
8
6
1
0
7
11
5
9
4
3
2
8
7
1
4
5
11
48
42
875
11
缝直
10
7
5
2
4
6
11
7
1
8
7
875
12
横缝直
10
1
7
2
6
11
0
6
5
833
13
蜂窝麻面
<2%
1%
0.4%
0
0.1%
0.7%
1.2%
2.4%
0.9%
1.4%
0.8%
1.1%
0.2%
12
11
917
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
936
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 11 月 1 日
工序质量评定表 五A 质评表3
单位工程名称: ××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:沥青混凝土面层 桩号位置:0+0850+360快车道
工程数量
面积6200㎡7㎝粗粒式+5㎝中粒式+3㎝细粒式
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 521
表面整坚实脱落掉渣裂缝推挤烂边粗细料集中等现象
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 522
10t压路机碾压明显轮迹
3
CJJ190 523
接槎紧密烫缝枯焦
4
CJJ190 524
面层路缘石构筑物接积水现象
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
压实度
≥95%
详
见
试
验
报
告
单
3
3
100
2
厚度
+20-5
-3
+8
+2
3
3
100
3
弯沉
<设计值
详
见
试
验
报
告
单
112
112
100
4
整度
5
5
4
6
2
1
3
0
3
2
3
5
6
4
1
1
2
1
2
3
5
6
7
0
1
2
3
2
5
4
3
1
3
3
5
4
2
1
2
2
6
2
3
5
1
2
6
2
3
4
4
2
1
3
6
2
55
48
873
5
宽度
-20
8
1
12
5
+9
10
5
7
6
857
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
评定等级
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 30 日
工序质量评定表 五B 质评表3
单位工程名称:××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:沥青混凝土面层 桩号位置:0+0850+360快车道
工程数量
面积6200㎡7㎝粗粒式+5㎝中粒式+3㎝细粒式
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 521
表面整坚实脱落掉渣裂缝推挤烂边粗细料集中等现象
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 522
10t压路机碾压明显轮迹
3
CJJ190 523
接槎紧密烫缝枯焦
4
CJJ190 524
面层路缘石构筑物接积水现象
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
6
中线高程
±20
15
23
14
8
6
6
15
3
21
9
4
11
18
3
14
12
857
7
横坡
±10≯
2
5
9
8
3
5
10
12
13
9
8
7
5
3
8
±03
9
11
5
6
8
4
3
12
5
9
10
9
8
6
5
9
5
10
2
6
4
9
12
14
6
9
8
7
3
8
3
12
4
9
5
2
10
5
9
8
2
4
3
11
10
12
3
8
6
12
4
8
9
6
2
11
8
6
6
5
9
5
2
4
6
3
12
3
9
5
14
4
11
8
6
90
77
856
8
井框路面高差
5
4
6
2
4
5
6
4
2
1
3
3
4
2
2
14
12
857
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
913
评定等级
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 30 日
工序质量评定表 六A
质评表3
单位工程名称: ××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:侧石 桩号位置:K0+031K0+788
工程数量
两边长757m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 621
侧石缘石稳固线直弯折角顶面整错牙侧石勾缝严密
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 622
侧石背回填必须密实
3
CJJ190 623
侧石缘石允许偏差应符合列规定
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
直度
10
9
8
5
12
7
5
4
3
0
1
9
2
0
1
3
1
16
15
938
2
相邻板高差
3
1
3
5
0
1
2
4
2
6
2
0
5
4
2
1
0
2
1
0
1
2
2
1
2
5
0
4
0
3
3
2
0
1
0
1
1
1
4
0
2
0
1
0
1
1
1
1
1
2
2
1
2
3
3
2
4
1
2
2
1
2
5
2
4
2
3
3
4
2
4
1
1
1
2
4
2
4
1
78
63
808
3
缝宽
±3
2
2
1
2
0
4
2
5
1
5
0
4
2
1
0
1
2
1
3
1
2
0
1
1
4
2
1
1
0
1
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
876
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 25 日
工序质量评定表 六B
质评表3
单位工程名称: ××市××路 部位名称:道路工程 工序名称:侧石 桩号位置:K0+031K0+788
工程数量
两边长757m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ190 621
侧石缘石稳固线直弯折角顶面整错牙侧石勾缝严密
符合CJJ190标准相关求
2
CJJ190 622
侧石背回填密实
3
CJJ190 623
侧石缘石允许偏差符合列规定
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
3
缝宽
±3
2
3
4
2
0
5
1
2
0
1
2
4
1
0
4
1
2
1
3
1
0
2
1
2
1
2
1
0
0
0
1
2
1
0
1
1
2
3
0
1
0
0
0
0
0
1
1
2
78
69
885
4
侧石顶面高程
±10
8
5
6
1
11
2
5
4
7
9
5
11
5
7
4
4
9
14
2
6
1
7
5
2
1
4
1
1
2
7
9
12
4
8
9
5
4
4
5
11
5
12
5
12
0
5
1
1
1
2
4
11
2
3
1
7
5
0
1
9
12
11
4
7
8
5
2
3
8
4
2
10
2
4
2
11
5
4
78
68
872
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
87.6
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 25 日
工序质量评定表 七
质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:沟槽 桩号位置:X120-X121
工程数量
DN500长30
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 311
槽底土扰动超挖
符合CJJ390标准相关求
2
CJJ390 312
槽底未受水浸泡
3
CJJ390 313
沟槽允许偏差符合列规定
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
槽底高程
0-30
20
15
10
3
3
100
2
槽底中线侧宽度
规定设计侧700
725
730
715
690
720
730
6
5
833
3
沟槽边坡
陡规定
≯1033
≯1033
≯1033
≯1033
≯1033
≯1033
6
6
100
4
5
6
7
8
9
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
944
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 9 月 20 日
工序质量评定表 八
质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:砂石垫层 桩号位置:X95-X96
工程数量
D300 长28m 宽840㎜
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 321
允许偏差符合列规定
符合CJJ390标准相关求
2
3
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
中线侧宽度
设计规定
420
430
400
435
425
435
6
5
833
2
高程
0-15
2
6
10
3
3
100
3
4
5
6
7
8
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
917
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 9 日
工序质量评定表 九
质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:基钢筋安装 桩号位置:X109-X110
工程数量
DB600长30m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 5510
配置钢筋级钢种根数直径等符合设计求
符合CJJ390标准相关求
2
CJJ390 5511
钢筋安装允许偏差符合列规定
3
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
受力钢筋间距
±20
2
6
1
1
4
4
100
2
箍筋间距
±20
6
25
17
2
12
5
4
80
3
保护层厚度
±10
5
7
6
15
7
5
4
80
4
5
6
7
8
9
10
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
867
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 5 月 1 日
工序质量评定表 十
质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:基 桩号位置:X120-X119
工程数量
DN500 长30m 宽1380㎜ 厚140㎜
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 321
基允许偏差符合列规定
符合CJJ390标准相关求
2
3
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
混凝土抗压强度
符合规定
见
砼
试
验
单
100
2
中线侧宽度
100
695
690
710
700
715
705
6
5
833
3
高程
015
2
12
4
3
3
100
4
厚度
设计规定
145
142
140
3
3
100
5
6
7
8
9
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
958
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 11 月 3 日
工序质量评定表 十 质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:安 桩号位置:X91-X90
工程数量
DN800长33m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 331
道垫稳底坡度倒流水缝宽均匀杂物
符合CJJ390标准相关求
2
CJJ390 332
安允许偏差符合列规定
3
CJJ390
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
中线位移
15
10
6
2
2
100
2
底高程
±10
8
6
2
2
100
3
相邻底错口
3
2
1
2
3
3
100
4
5
6
7
8
9
10
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
100
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 6 月 18 日
工序质量评定表 十二 质评表3
单位工程名称: ××市××路排水工程 部位名称:污水 工序名称:座 桩号位置:X107-X109
工程数量
DN600 长30m
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ390 321
允许偏差符合列规定
符合CJJ390标准相关求
2
3
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
混凝土抗压强度
符合规定
见
混凝土
试
验
单
1组
1组
100
2
肩宽
+105
9
12
5
6
8
2
6
5
833
3
肩高
±20
12
15
6
7
3
15
6
6
100
4
蜂窝麻面面积
1
05
0
2
2
100
5
6
7
8
9
10
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
958
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 5 月 3 日
工序质量评定表 十三
质评表3
单位工程名称: ××市××路××桥梁工程 部位名称:部结构16m简支梁空心中板 工序名称:混凝土构件 桩号位置:L16-14#
工程数量
16m简支梁空心板长度15960㎜宽度1290㎜高度800㎜混凝土方量75m3
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ290 801
混凝土原材料配合符合规定强度符合设计求
符合CJJ290标准相关求
2
CJJ290 802
混凝土空心板表面蜂窝露筋等现象
3
CJJ290 805
允许偏差符合表
序号
量测项目
规定值
允许偏差
(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
混凝土抗压强度
符合规定
见
混凝土
抗
压
强
度
试
验
报
告
100
2
断面
尺寸
宽
0 -10
0
1
8
0
2
5
5
100
3
高
+10 -5
4
+3
6
+7
4
5
4
80
4
壁厚
±5
5
3
+5
+1
3
5
5
100
5
长度
0 -10
0
2
5
11
4
3
75
6
侧弯曲
L/100010
8
9
2
2
100
7
麻面
侧≤1%
04
0
2
2
100
8
整度
8
3
5
2
2
100
9
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
944
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 9 月 22 日
工序质量评定表 十四
质评表3
单位工程名称: ××市××路××桥梁工程 部位名称:部结构16m简支梁空心边板 工序名称:混凝土构件 桩号位置:L16-6#
工程数量
16m简支梁空心板长度15960㎜宽度1695㎜高度800㎜混凝土方量85m3
序号
外观检查项目
质 量 情 况
评 定 意 见
1
CJJ290 801
混凝土原材料配合符合规定强度符合设计求
符合CJJ290标准相关求
2
CJJ290 802
混凝土空心板表面蜂窝露筋等现象
3
CJJ290 805
允许偏差符合表
序号
量测项目
规定值允许偏差(mm)
实 测 值 实 测 偏 差 值
应检
点数
合格
点数
合格率()
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
混凝土抗压强度
符合规定
见
混凝土
抗
压
强
度
试
验
报
告
100
2
断面
尺寸
宽
0 -10
1
11
6
5
4
5
4
80
3
高
+10 -5
2
+3
3
+8
4
5
5
100
4
壁厚
±5
4
3
+2
+3
3
5
5
100
5
长度
0 -10
0
4
5
2
4
4
100
6
侧弯曲
L/100010
5
3
2
2
100
7
麻面
侧≤1%
02
0
2
2
100
8
整度
8
0
5
2
2
100
9
交 方
班 组
赵灵(签字)
接 方
班 组
赵灵(签字)
监 理
意 见
签 字:钱
均合格率()
975
评定等级
合格
施工项目技术负责:程新(签字) 施工员:张青(签字) 质检员:王五(签字) ×× 年 9 月 22 日
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