TSZS0042003
特种设备安装改造维修
许申请书
编号：TS
申请单位： ××××××
设备种类： 电 梯
施工类： 安装改造维修
申请日期： 2013年9月3日
申请类： 首 次
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基情况
单位名称
××××××
国
中华民国
省(市区)
安徽省
市()
×××
区(县)
×××
单位址
××××××
组织机构代码
×××××
法定代表
××××××
邮政编码
242100
电 话
××××××
传 真
×××××
电子邮箱
××××××
互联网网址
济类型
私营
属行业
机电
批准成立机关
营业执登记机构
××××××
营业执注册号
×××××××××
成立日期
2012年04月13日
开始工作日期
固定资产（万元）
34
注册资金（万元）
200
理者代表
×××
理者代表职位
副总理
质量保证负责
×××
总 数
36
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
申请代理机构
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
TSZS0042003
申请许类
类
（类型）
级
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围典型设备)
原
许
新申请
许
备 注
电梯安装改造维修
Ｂ级
客电梯
V≤25ms Q≤5t
√
载货电梯
V≤25ms Q≤5t
√
杂物电梯
技术参数限
√
动扶梯
技术参数限
√
动行道
技术参数限
√
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理安装改造维修许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请安装改造维修许接受审查设备检测取许严格执行关规定保证安装改造维修质量接受监督理监督检验
申请单位法定代表： 职务：总理 日期：
TSZS0042003
单位部门意见
单位存部门
部门负责： 单位（公章） 日期：
受理机关意见
办： 日期：
负责： 日期：
受理编号： （专章）
TSZS0042003
年施工数量
设备类（类型）
级
年
年
年
年
年
数量合计
（台公里）
产值
（万元）
数量合计
(台公里)
产值（万元）
年施工典型设备情况（含压力道）
工程
项目
竣工日期
类
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
单位
监检单位
TSZS0042003
申请单位资源
占面积（m2）
127m2
厂房面积（m2）
80 m2
曝光室面积（m2）
设计员数
2
安装改造维修作业员数
30
检查员数
3
损检测员数
焊接员数
3
电气工程师员数
1
机械工程师员数
3
专业员数量
2
年产值（万元）
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
办公室
×××
2
市场部
×××
2
工程部
×××
30
财务部
×××
2
理专业作业员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
学 历
学专业
职 称
持证作业
类（方法）
级（项目）
TSZS0042003
施工设备状况
序号
设备名称
设备力
设备数
1
环链手拉葫芦
1T 3T 5T
1
2
液压千斤顶
1～5T
1～2
3
电焊工具
2套
4
气焊工具
2套
5
类扳手
3套
6
类螺丝刀
65—300mm
3套
7
类榔头
025—12mm
3套
8
锉刀
3套
9
挡圈钳
3套
10
类钢凿
3套
11
三爪拉盘
1付
12
钢锯
3套
13
斜口钳
3套
14
钢丝钳
3套
15
尖嘴钳
3套
16
压线钳
3套
17
剥线钳
3套
18
手电钻
Φ65mm Φ13mm
3套
19
击钻
Φ6—Φ12mm
3套
20
电锤
Φ6—38mm
3套
21
角磨机
Φ100mm
1套
22
台钻
Φ16mm
1套
23
导轨校验尺
1
24
吊线锤
5
25
力钳
1
26
样板架
2
27
讲机
1
28
编程器电脑调试工具
1套
29
安全带
10副
30
安全帽
11
31
绝缘鞋
11双
页 第10页
检验试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
仪器设备数
1
水尺
300mm500mm
1
2
游标卡尺
150mm300mm
1
3
深度游标卡尺
0200mm
1
4
塞尺
150mm×17
1
5
钢直尺
150mmm300mm500mm1000mm
1
6
钢卷尺
2m～5m
3
7
直角尺
150mm
1
8
磁力线坠
5000mm
2
9
百分表
1
10
测力计
1套
11
声级计（Ａ）
1
12
转速表
1
13
万表
5
14
绝缘电阻测试仪
2502000V
1
15
接电阻测试仪
1
16
钳型电流表
5150A
5
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
TSZS0042003
TSZS0042003
TSZS0042003
分支施工单位情况
单位名称
负责
单位址
法性质
分包外协情况
分包外协项目
分包外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责(签字)： 日期：
TSZS0042003
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅页数
1
工商营业执（复印件）
1份
2
组织机构代码证（复印件）
1份
3
质量保证手册
1份
4
申请书
4份
备 注
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特种设备安装改造维修
许申请书
编号：TS
申请单位： ××××××
设备种类： 电 梯
施工类： 安装改造维修
申请日期： 2013年9月3日
申请类： 首 次
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基情况
单位名称
××××××
国
中华民国
省(市区)
安徽省
市()
×××
区(县)
×××
单位址
××××××
组织机构代码
×××××
法定代表
××××××
邮政编码
242100
电 话
××××××
传 真
×××××
电子邮箱
××××××
互联网网址
济类型
私营
属行业
机电
批准成立机关
营业执登记机构
××××××
营业执注册号
×××××××××
成立日期
2012年04月13日
开始工作日期
固定资产（万元）
34
注册资金（万元）
200
理者代表
×××
理者代表职位
副总理
质量保证负责
×××
总 数
36
取相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证效期
申请代理机构
机构名称
机构址
组织机构代码
法定代表
代理负责
电 话
电子邮箱
传 真
TSZS0042003
申请许类
类
（类型）
级
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围典型设备)
原
许
新申请
许
备 注
电梯安装改造维修
Ｂ级
客电梯
V≤25ms Q≤5t
√
载货电梯
V≤25ms Q≤5t
√
杂物电梯
技术参数限
√
动扶梯
技术参数限
√
动行道
技术参数限
√
申请声明签署
声明单位成立符合中华民国关规定没办理安装改造维修许具影响法律诉讼等司法纠纷者正接受关司法限制处罚现规定申请安装改造维修许接受审查设备检测取许严格执行关规定保证安装改造维修质量接受监督理监督检验
申请单位法定代表： 职务：总理 日期：
TSZS0042003
单位部门意见
单位存部门
部门负责： 单位（公章） 日期：
受理机关意见
办： 日期：
负责： 日期：
受理编号： （专章）
TSZS0042003
年施工数量
设备类（类型）
级
年
年
年
年
年
数量合计
（台公里）
产值
（万元）
数量合计
(台公里)
产值（万元）
年施工典型设备情况（含压力道）
工程
项目
竣工日期
类
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
单位
监检单位
TSZS0042003
申请单位资源
占面积（m2）
127m2
厂房面积（m2）
80 m2
曝光室面积（m2）
设计员数
2
安装改造维修作业员数
30
检查员数
3
损检测员数
焊接员数
3
电气工程师员数
1
机械工程师员数
3
专业员数量
2
年产值（万元）
部门员组成
部 门
部门负责
部门员数
办公室
×××
2
市场部
×××
2
工程部
×××
30
财务部
×××
2
理专业作业员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
学 历
学专业
职 称
持证作业
类（方法）
级（项目）
TSZS0042003
施工设备状况
序号
设备名称
设备力
设备数
1
环链手拉葫芦
1T 3T 5T
1
2
液压千斤顶
1～5T
1～2
3
电焊工具
2套
4
气焊工具
2套
5
类扳手
3套
6
类螺丝刀
65—300mm
3套
7
类榔头
025—12mm
3套
8
锉刀
3套
9
挡圈钳
3套
10
类钢凿
3套
11
三爪拉盘
1付
12
钢锯
3套
13
斜口钳
3套
14
钢丝钳
3套
15
尖嘴钳
3套
16
压线钳
3套
17
剥线钳
3套
18
手电钻
Φ65mm Φ13mm
3套
19
击钻
Φ6—Φ12mm
3套
20
电锤
Φ6—38mm
3套
21
角磨机
Φ100mm
1套
22
台钻
Φ16mm
1套
23
导轨校验尺
1
24
吊线锤
5
25
力钳
1
26
样板架
2
27
讲机
1
28
编程器电脑调试工具
1套
29
安全带
10副
30
安全帽
11
31
绝缘鞋
11双
页 第10页
检验试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备力
仪器设备数
1
水尺
300mm500mm
1
2
游标卡尺
150mm300mm
1
3
深度游标卡尺
0200mm
1
4
塞尺
150mm×17
1
5
钢直尺
150mmm300mm500mm1000mm
1
6
钢卷尺
2m～5m
3
7
直角尺
150mm
1
8
磁力线坠
5000mm
2
9
百分表
1
10
测力计
1套
11
声级计（Ａ）
1
12
转速表
1
13
万表
5
14
绝缘电阻测试仪
2502000V
1
15
接电阻测试仪
1
16
钳型电流表
5150A
5
行校验仪器设备力
序号
仪器设备名称
校验范围
TSZS0042003
TSZS0042003
TSZS0042003
分支施工单位情况
单位名称
负责
单位址
法性质
分包外协情况
分包外协项目
分包外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责(签字)： 日期：
TSZS0042003
提交文件资料
序号
文件资料名称
篇幅页数
1
工商营业执（复印件）
1份
2
组织机构代码证（复印件）
1份
3
质量保证手册
1份
4
申请书
4份
备 注
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