01.幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书（1人1表建档）

幼园幼健康登记表
建档学校： 幼园 填档时间：2020年 月 日

学生姓名： 性 ： 出生年月：
班 级： 户籍： 家长电话：
现居住址：

相关情况
家庭全体
成员姓名
否发热干咳等症状
否者接触湖北温州等重点疫情防控区
否确诊病例超百区市
否连续十四天居家观察


备注










































说明：开学入校时请表交老师具备印条件表制



承诺书
配合学校加强疫情防控阻断疫情传播确保师生健康安孩子做出承诺：
全体家庭成员已2月 日起居家观察没外出连续居家时间达十四天前没湖北温州等重点疫情防控区域没接触湖北温州等重点疫情防控区域员全体家庭成员均发热干咳乏力等症状（异议请学生监护述承诺容抄写面横线区域）






承诺签名：
学生签名：
日期：
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