编号：
泰安市工伤认定申请表
申请：
受伤害职工：
否参保：
申请受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
泰安市力资源社会保障局制
职工姓名
性
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位址
邮政编码
职业工种工作岗位
参加工作时间
事时间点原
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害简述（附页）
申请事项：
申请签字：
年 月 日
单位意见：
办签字：
（公章）
年 月 日
工伤认定机构审查受理意见：
办：
年 月 日
备注：
填表说明：
1钢笔签字笔填写字体工整清楚
2申请单位首页申请处加盖单位公章
3受伤害部位栏填写受伤害具体部位
4诊断时间栏职业病者职业病确诊时间填写受伤死亡初诊时间填写
5受伤害简述应写明事发生时间点时事工作受伤害原伤害部位程度职业病患者应写明单位事种害作业起止时间确诊结果
6申请提出工伤认定申请时应提交受伤害职工居民身份证医疗机构出具职工受伤害时初诊诊断证明书者法承担职业病诊断医疗机构出具职业病诊断证明书（者职业病诊断鉴定书）职工受伤害者诊断患职业病时单位间劳动聘合者存劳动事关系证明
列情形应分提交相应证：
（）职工死亡提交死亡证明
（二）工作时间工作场履行工作职责受暴力等意外伤害提交公安部门证明者相关证明
（三）工外出期间工作原受伤害者发生事落明提交公安部门证明者相关部门证明
（四）班途中受非责交通事者城市轨道交通客运轮渡火车事伤害提交公安机关交通理部门者相关部门证明
（五）工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救证明
（六）抢险救灾等维护国家利益公利益活动中受伤害提交民政部门者相关部门证明
（七）属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交革命伤残军证劳动力鉴定机构旧伤复发确认
7申请事项栏应写明受伤害职工者亲属工会组织提出工伤认定申请签字
8单位意见栏应签署否意申请工伤填情况否属实办签字加盖单位公章
9社会保险行政部门审查资料受理意见栏应填写补正材料否受理意见
10表式二份社会保险行政部门申请留存份
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参加工作时间
事时间点原
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害简述（附页）
申请事项：
申请签字：
年 月 日
单位意见：
办签字：
（公章）
年 月 日
工伤认定机构审查受理意见：
办：
年 月 日
备注：
填表说明：
1钢笔签字笔填写字体工整清楚
2申请单位首页申请处加盖单位公章
3受伤害部位栏填写受伤害具体部位
4诊断时间栏职业病者职业病确诊时间填写受伤死亡初诊时间填写
5受伤害简述应写明事发生时间点时事工作受伤害原伤害部位程度职业病患者应写明单位事种害作业起止时间确诊结果
6申请提出工伤认定申请时应提交受伤害职工居民身份证医疗机构出具职工受伤害时初诊诊断证明书者法承担职业病诊断医疗机构出具职业病诊断证明书（者职业病诊断鉴定书）职工受伤害者诊断患职业病时单位间劳动聘合者存劳动事关系证明
列情形应分提交相应证：
（）职工死亡提交死亡证明
（二）工作时间工作场履行工作职责受暴力等意外伤害提交公安部门证明者相关证明
（三）工外出期间工作原受伤害者发生事落明提交公安部门证明者相关部门证明
（四）班途中受非责交通事者城市轨道交通客运轮渡火车事伤害提交公安机关交通理部门者相关部门证明
（五）工作时间工作岗位突发疾病死亡者48时抢救效死亡提交医疗机构抢救证明
（六）抢险救灾等维护国家利益公利益活动中受伤害提交民政部门者相关部门证明
（七）属战公负伤致残转业复员军旧伤复发提交革命伤残军证劳动力鉴定机构旧伤复发确认
7申请事项栏应写明受伤害职工者亲属工会组织提出工伤认定申请签字
8单位意见栏应签署否意申请工伤填情况否属实办签字加盖单位公章
9社会保险行政部门审查资料受理意见栏应填写补正材料否受理意见
10表式二份社会保险行政部门申请留存份
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