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q***1

贡献于2020-08-09

字数:200

学生家庭填写表
县市区


学校名称


班级
年 月 日

序号
家庭成员
姓 名
家庭住址
否存发热等症状
否武汉等疫区
诊情况
相关密切接触员信息
备注
居家
门诊
住院
姓名
住址
联系电话

学生











父亲











母亲











成员1











……











注：1相关密切接触员定义：1月8日学生家长密切接触武汉
2学生居住家庭成员请填写
3表留存学校
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