公服务调查问卷示例
全国公服务质量满意度调查问卷
解公服务质量状况查找公服务质量问题受 XXX 单位委托XXX 单位组织开展全国公服务质量满意度调查您反馈信息方政府行业部门针性改进公服务质量更服务市民价值
请您根实际感受√选择应评价感谢您支持参
A 甄信息
您居住时间？
£ 半年 £足半年（停止调查）
B 服务质量整体评价
您公服务预期？
高
较高
般
较低
低
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您公服务总体评价？
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
区公服务总体状况年度相变化？（选）
较
提升
提升
没
变化
退步
较
退步
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您区公服务抱怨频次？
没
较低
般
较高
高
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您区公服务质量断提升信心？
非常
信心
信心
般
没信心
非常没
信心
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C1 公教育领域评价
（调查您公教育办学条件教学水等情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您您家庭中目前否接受公教育
□ □否（跳版块）
义务教育学校教育教学水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
课业负担
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
师德师风
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
教学设施设备
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
校园安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
餐饮安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C2 公业服务领域评价
（调查您政府提供职业介绍业指导等公服务法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您半年否接受政府公业服务？
□ □否（跳版块）
信息发布时性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
咨询渠道通畅性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
技培训效性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
招聘会针性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
事档案挂服务程序便利性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C3 医疗服务领域评价
（调查您层级公医疗机构服务流程医疗水等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您半年接受种类型医疗机构提供医疗服务？
□没接受医疗服务（跳版块）
□民营医院（跳版块）
□三级公立医院
□二级公立医院
□基层公立医疗机构
挂号便捷程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
门诊诊等候时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医院厕清洁异味
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
诊疗程中医务员动保护您隐私（检查时拉幕帘）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
办理入院手续简便性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
费清单条目清楚程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医务员仔细倾听您讲话您听懂方式解释问题
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
次药（包括口服注射）医务员告知您药名称
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医疗费合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C4 社会保障领域评价
（调查您医疗养老等社会保险情况残疾救助方面公服务法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您参加社会保险类型？
□城镇企业职工（含机关事业单位职工）
□城乡居民
□（跳版块）
医疗保险报销范围
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
病医疗保障水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
异医报销流程便利性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老金时足额发放
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老金领取便捷性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
残疾业援助
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
残疾生活补助
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C5 公事业领域评价
（调查您水电燃气公设施等布局运行情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
水水质
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
供电稳定性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
供气安全性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公园绿覆盖情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公场卫生情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公厕数量
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公厕卫生
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C6 生态环境领域评价
（调查您居住周边生态环境状况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
空气质量
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
河湖水质
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
周边噪声控制
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
具重污染隐患控制（化
工冶炼等行业）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
果您居住环境周边噪声噪声
源？（选题）
□广场舞等市民活动 □车辆交通
□餐馆等营业场 □建筑施工 □
C7 公交通领域评价
（调查您公交通保障性便利性舒适性等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
请您日常生活中常公交通工具进行评价
□公汽车 □铁 □公汽车+铁
□（跳版块）
换便捷性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
站点设置合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车候车时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
营业时段合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
出行信息服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车辆运行实时信息
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
早末班车时间指示
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
司员文明服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车环境（包括环境卫生坐舒适度车安全）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C8 公安全领域评价
（调查您食品安全药品安全治安 突发事件等方面控情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
食品安全状况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
药品安全状况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
偷盗事件控
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
夜间行安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
突发事件应急处置
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
信息隐私保护
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C9 公文化领域评价
（调查您图书馆博物馆文化馆美术馆科技馆纪念馆等公文化设施活动开展等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化服务场覆盖情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务场开放时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务场环境舒适性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化活动信息发布渠道样性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化活动形式容贴合需求
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务数字化程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C10 公体育领域评价
（调查您公体育设施活动开展等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育场设施数量充足性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育场设施性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育场设施运转情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动形式样性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动容贴合需求
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动信息发布时广泛
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C11 养老服务领域评价
（调查您养老机构养老服务供应方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您您家庭中否接受养老服务？
□ □否（跳版块）
您您亲属前养老状况？
□机构养老（□公办 □民办）
□社区养老 □居家养老
养老机构申请入住情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老机构设施完备性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老机构价格合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
服务员专业化水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
社区养老日间料服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
居家养老配套服务（助餐助医助行助洁等）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C12 政务服务领域评价
（调查您行政事务办理便利性时效性方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
办事窗口设置合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
服务标识设置办事指引提供咨询导办等服务情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
首问负责次性告知延时错时等服务设置情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
网通办实施情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
信息化水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
办理时长
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
信息公开透明情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
您次进行行政事务办理办
□零门网申报解决 □跑次全部解决
理情况？
□跑次全部解决
□跑次未全部解决
D 面提问题外您公服务质量提升什意见建议？
E 信息
您区：
您居住： □城区
□农村
您性：
□男性 □女性
您职业：
□国家机关群组织企业事业单位负责
□教育医务科研等专业技术员（教师医生等）
□办事员关员
□商业服务业员
□农林牧渔水利业生产员
□生产运输设备操作员关员
□军
□（请填写）
您年龄（岁）：
□1825 □2635
□5159 □60
□3650
您文化程度：
□初中 □高中中专 □专
□科 □研究生
家庭年收入（万元）：
□0299 □3499 □5799 □81099
□111399 □141699 □171999 □≥20
□愿意回答
F 访问记录（访问员填写）
访问员编号：
（省直辖市 级市）
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公服务调查问卷示例
全国公服务质量满意度调查问卷
解公服务质量状况查找公服务质量问题受 XXX 单位委托XXX 单位组织开展全国公服务质量满意度调查您反馈信息方政府行业部门针性改进公服务质量更服务市民价值
请您根实际感受√选择应评价感谢您支持参
A 甄信息
您居住时间？
£ 半年 £足半年（停止调查）
B 服务质量整体评价
您公服务预期？
高
较高
般
较低
低
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您公服务总体评价？
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
区公服务总体状况年度相变化？（选）
较
提升
提升
没
变化
退步
较
退步
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您区公服务抱怨频次？
没
较低
般
较高
高
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您区公服务质量断提升信心？
非常
信心
信心
般
没信心
非常没
信心
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
C1 公教育领域评价
（调查您公教育办学条件教学水等情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您您家庭中目前否接受公教育
□ □否（跳版块）
义务教育学校教育教学水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
课业负担
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
师德师风
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
教学设施设备
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
校园安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
餐饮安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C2 公业服务领域评价
（调查您政府提供职业介绍业指导等公服务法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您半年否接受政府公业服务？
□ □否（跳版块）
信息发布时性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
咨询渠道通畅性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
技培训效性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
招聘会针性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
事档案挂服务程序便利性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C3 医疗服务领域评价
（调查您层级公医疗机构服务流程医疗水等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您半年接受种类型医疗机构提供医疗服务？
□没接受医疗服务（跳版块）
□民营医院（跳版块）
□三级公立医院
□二级公立医院
□基层公立医疗机构
挂号便捷程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
门诊诊等候时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医院厕清洁异味
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
诊疗程中医务员动保护您隐私（检查时拉幕帘）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
办理入院手续简便性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
费清单条目清楚程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医务员仔细倾听您讲话您听懂方式解释问题
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
次药（包括口服注射）医务员告知您药名称
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
医疗费合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C4 社会保障领域评价
（调查您医疗养老等社会保险情况残疾救助方面公服务法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您参加社会保险类型？
□城镇企业职工（含机关事业单位职工）
□城乡居民
□（跳版块）
医疗保险报销范围
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
病医疗保障水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
异医报销流程便利性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老金时足额发放
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老金领取便捷性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
残疾业援助
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
残疾生活补助
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C5 公事业领域评价
（调查您水电燃气公设施等布局运行情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
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8
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2
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水水质
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
供电稳定性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
供气安全性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公园绿覆盖情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公场卫生情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公厕数量
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
公厕卫生
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C6 生态环境领域评价
（调查您居住周边生态环境状况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
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9
8
7
6
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4
3
2
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空气质量
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
河湖水质
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
垃圾收运处理情况（含垃圾分类开展情况）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
周边噪声控制
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
具重污染隐患控制（化
工冶炼等行业）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
果您居住环境周边噪声噪声
源？（选题）
□广场舞等市民活动 □车辆交通
□餐馆等营业场 □建筑施工 □
C7 公交通领域评价
（调查您公交通保障性便利性舒适性等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
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4
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2
1
99
请您日常生活中常公交通工具进行评价
□公汽车 □铁 □公汽车+铁
□（跳版块）
换便捷性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
站点设置合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车候车时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
营业时段合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
出行信息服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车辆运行实时信息
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
早末班车时间指示
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
司员文明服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
车环境（包括环境卫生坐舒适度车安全）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C8 公安全领域评价
（调查您食品安全药品安全治安 突发事件等方面控情况法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
食品安全状况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
药品安全状况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
偷盗事件控
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
夜间行安全
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
突发事件应急处置
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
信息隐私保护
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C9 公文化领域评价
（调查您图书馆博物馆文化馆美术馆科技馆纪念馆等公文化设施活动开展等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
文化服务场覆盖情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务场开放时间
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务场环境舒适性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化活动信息发布渠道样性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化活动形式容贴合需求
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
文化服务数字化程度
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C10 公体育领域评价
（调查您公体育设施活动开展等方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
体育场设施数量充足性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育场设施性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育场设施运转情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动形式样性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动容贴合需求
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
体育活动信息发布时广泛
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C11 养老服务领域评价
（调查您养老机构养老服务供应方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
您您家庭中否接受养老服务？
□ □否（跳版块）
您您亲属前养老状况？
□机构养老（□公办 □民办）
□社区养老 □居家养老
养老机构申请入住情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老机构设施完备性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
养老机构价格合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
服务员专业化水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
社区养老日间料服务
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
居家养老配套服务（助餐助医助行助洁等）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
C12 政务服务领域评价
（调查您行政事务办理便利性时效性方面法）
满意
较
满意
般
较
满意
满意
解
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
99
办事窗口设置合理性
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
服务标识设置办事指引提供咨询导办等服务情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
首问负责次性告知延时错时等服务设置情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
网通办实施情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
信息化水
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99
办理时长
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
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信息公开透明情况
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
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您次进行行政事务办理办
□零门网申报解决 □跑次全部解决
理情况？
□跑次全部解决
□跑次未全部解决
D 面提问题外您公服务质量提升什意见建议？
E 信息
您区：
您居住： □城区
□农村
您性：
□男性 □女性
您职业：
□国家机关群组织企业事业单位负责
□教育医务科研等专业技术员（教师医生等）
□办事员关员
□商业服务业员
□农林牧渔水利业生产员
□生产运输设备操作员关员
□军
□（请填写）
您年龄（岁）：
□1825 □2635
□5159 □60
□3650
您文化程度：
□初中 □高中中专 □专
□科 □研究生
家庭年收入（万元）：
□0299 □3499 □5799 □81099
□111399 □141699 □171999 □≥20
□愿意回答
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