姓名
性
出生
年月
婚否
(相片)
期2寸免冠彩
文化
程度
民族
联系电话
籍 贯
现 住 址
病史:
1否患列疾病:患 ∨ 没患×
11肝炎肺结核传染病 □ 12精神神疾病 □
13心脏血疾病 □ 14消化系统疾病 □
15肾炎泌尿系统疾病 □ 16贫血血液系统疾病 □
17糖尿病分泌疾病 □ 18恶性肿瘤 □
19慢性病 □
2请详细写出患疾病病名目前情况
3否口吃听力生理缺陷?
特申明保证:填写容正确误
签名
年 月 日
1容受检者实填写
2填表请蓝黑色钢笔字迹清楚
3病史请写明日期病名诊断医院附原疾病证明复印件
查体部分:
科
血压: mmHg 心率: 次分
营养状况
心脏血
呼吸系统
腹部器官
神精神
医师签名
二外科
身高: 公分 体重: 公斤
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
趾足
皮肤
颈部
外生殖器
医师签名:
三五官科:
1眼:
裸眼视力:右 左
矫正视力:右矫正度 数 左矫正度 数
色觉检查:彩色图案编码 单颜色识:红绿紫蓝黄
2耳:
听力:右米左米
耳疾
3鼻:
嗅觉:
鼻鼻窦疾病
4
外貌异常 口吃
医师签名:
化验检查
血常规便常规
血糖: 总胆红素:
肝功:ALT AST
总蛋白: 白蛋白:
两半
肾功: 尿素氮肌肝:
1心电图
医师签名:
2B超
医师签名:
3胸部X光片
医师签名:
4
医师签名:
体检结:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
年 月 日
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容,不代表《香当网》观点或立场,请自行判断内容的真实性和可靠性!
该内容是文档的文本内容,更好的格式请下载文档