公场卫生（游泳场）国家机监督抽查监督
检测信息卡
监督单位（）：
注册址：
址：
行政区划代码：□□□□□□
监督单位统社会信代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
监督单位济类型代码：□□
基情况
法定代表（负责）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
否学校：□ 否□
二监督类
游泳场（馆）□
双机监督务求
抽查象：游泳场
抽查范围数量：辖区全部工游泳场（包括学校游泳场）
检测容：
1游泳池水浑浊度游离性余氯pH菌落总数肠菌群尿素
2浸脚池水游离性余氯
抽中集中空调检测项增加
1风表面积尘量细菌总数真菌总数
2冷水中嗜肺军团菌
三监督抽检形式：国家机监督抽查
四监督抽检
1现场快速检测 □
监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
2实验室检测 □空气微气候（湿度温度风速） ：监测样品数□□□□
合格样品数□□□□
水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
采光明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
顾客品具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
1 菌落总数 合格□ 合格□
2 肠菌群 合格□ 合格□
3 尿素 合格□ 合格□
4 浑浊度 合格□ 合格□
5．pH 合格□ 合格□
6 泳池水游离性余氯 合格□ 合格□
7 浸脚池水游离性余氯 合格□ 合格□ 合理缺项□
1 风表面积尘量 合格□ 合格□ 合理缺项□
2 风表面细菌总数 合格□ 合格□ 合理缺项□
3 风表面真菌总数 合格□ 合格□ 合理缺项□
4 冷水中嗜肺军团菌 合格□ 合格□ 合理缺项□
五制作卫生监督意见书责令整改：□□
六抽检日期：□□□□年□□月□□日
七监督员：
报告单位： 报告单位负责：
报 告 ： 报 告 日 期：
公场卫生（游泳场）国家机监督抽查监督
检查信息卡
监督单位（）：
注册址：
址：
行政区划代码：□□□□□□
监督单位统社会信代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
监督单位济类型代码：□□
基情况
法定代表（负责）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
否学校：□ 否□
二监督类
游泳场（馆）□
双机监督务求
抽查象：游泳场
抽查范围数量：辖区全部工游泳场（包括学校游泳场）
检查容：
1 设置卫生理部门员情况
2 建立卫生理档案情况
3 业员健康体检情况
4 设置禁止吸烟警语标志情况
5 空气水质顾客品具等进行卫生检测情况
6 公示卫生许证卫生信誉度等级卫生检测信息情况
7 规定顾客品具进行清洗消毒保洁情况
8 实施卫生监督量化分级理情况
抽中集中空调检查项增加
1建立集中空调通风系统卫生档案情况
2开展集中空调通风系统卫生检测卫生学评价情况
3开展集中空调通风系统清洗消毒情况
检测容：
1游泳池水浑浊度游离性余氯pH菌落总数肠菌群尿素
2浸脚池水游离性余氯
抽中集中空调检测项增加
1风表面积尘量细菌总数真菌总数
2冷水中嗜肺军团菌
三监督检查形式：国家机监督抽查
四监督检查容：
1 持效卫生许证： □否□未检查□合理缺项□
2 规定建立卫生理制度（档案）设立卫生理部门员： □否□
3 业员取效健康合格证明： □否□
4 组织业员进行卫生知识培训： □否□未检查□
5 设置醒目禁止吸烟警语标志： □否□
6 规定空气微气候水质采光明噪声顾客品具进行卫生检测： □否□
7 规定公示卫生许证卫生信誉度等级卫生检测报告： □否□
8 规定建立完整集中空调通风系统卫生档案： □否□合理缺项□
9 规定集中空调通风系统进行卫生检测卫生学评价： □否□合理缺项□
10 规定集中空调通风系统进行清洗消毒： □否□合理缺项□
11 规定处理公品具： □否□
12具备基卫生条件： □否□未检查□
13配备正常防病媒生物废弃物存放设施设备： □否□未检查□
14索取公卫生品检验合格证明相关资料： □否□未检查□合理缺项□
15规定处置危害健康事： □否□未检查□合理缺项□
五营业状况 ：1．正常□ 2．关闭□
六制作卫生监督意见书责令整改：□ □
七检查日期：□□□□年□□月□□日
八监督员：
报告单位： 报告单位负责：
报 告 ： 报 告 日 期：
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监督单位统社会信代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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基情况
法定代表（负责）：身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
否学校：□ 否□
二监督类
游泳场（馆）□
双机监督务求
抽查象：游泳场
抽查范围数量：辖区全部工游泳场（包括学校游泳场）
检测容：
1游泳池水浑浊度游离性余氯pH菌落总数肠菌群尿素
2浸脚池水游离性余氯
抽中集中空调检测项增加
1风表面积尘量细菌总数真菌总数
2冷水中嗜肺军团菌
三监督抽检形式：国家机监督抽查
四监督抽检
1现场快速检测 □
监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
2实验室检测 □空气微气候（湿度温度风速） ：监测样品数□□□□
合格样品数□□□□
水质：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
采光明：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
噪音：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
顾客品具：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
集中空调通风系统：监测样品数□□□□ 合格样品数□□□□
1 菌落总数 合格□ 合格□
2 肠菌群 合格□ 合格□
3 尿素 合格□ 合格□
4 浑浊度 合格□ 合格□
5．pH 合格□ 合格□
6 泳池水游离性余氯 合格□ 合格□
7 浸脚池水游离性余氯 合格□ 合格□ 合理缺项□
1 风表面积尘量 合格□ 合格□ 合理缺项□
2 风表面细菌总数 合格□ 合格□ 合理缺项□
3 风表面真菌总数 合格□ 合格□ 合理缺项□
4 冷水中嗜肺军团菌 合格□ 合格□ 合理缺项□
五制作卫生监督意见书责令整改：□□
六抽检日期：□□□□年□□月□□日
七监督员：
报告单位： 报告单位负责：
报 告 ： 报 告 日 期：
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监督单位统社会信代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
监督单位济类型代码：□□
基情况
法定代表（负责）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
否学校：□ 否□
二监督类
游泳场（馆）□
双机监督务求
抽查象：游泳场
抽查范围数量：辖区全部工游泳场（包括学校游泳场）
检查容：
1 设置卫生理部门员情况
2 建立卫生理档案情况
3 业员健康体检情况
4 设置禁止吸烟警语标志情况
5 空气水质顾客品具等进行卫生检测情况
6 公示卫生许证卫生信誉度等级卫生检测信息情况
7 规定顾客品具进行清洗消毒保洁情况
8 实施卫生监督量化分级理情况
抽中集中空调检查项增加
1建立集中空调通风系统卫生档案情况
2开展集中空调通风系统卫生检测卫生学评价情况
3开展集中空调通风系统清洗消毒情况
检测容：
1游泳池水浑浊度游离性余氯pH菌落总数肠菌群尿素
2浸脚池水游离性余氯
抽中集中空调检测项增加
1风表面积尘量细菌总数真菌总数
2冷水中嗜肺军团菌
三监督检查形式：国家机监督抽查
四监督检查容：
1 持效卫生许证： □否□未检查□合理缺项□
2 规定建立卫生理制度（档案）设立卫生理部门员： □否□
3 业员取效健康合格证明： □否□
4 组织业员进行卫生知识培训： □否□未检查□
5 设置醒目禁止吸烟警语标志： □否□
6 规定空气微气候水质采光明噪声顾客品具进行卫生检测： □否□
7 规定公示卫生许证卫生信誉度等级卫生检测报告： □否□
8 规定建立完整集中空调通风系统卫生档案： □否□合理缺项□
9 规定集中空调通风系统进行卫生检测卫生学评价： □否□合理缺项□
10 规定集中空调通风系统进行清洗消毒： □否□合理缺项□
11 规定处理公品具： □否□
12具备基卫生条件： □否□未检查□
13配备正常防病媒生物废弃物存放设施设备： □否□未检查□
14索取公卫生品检验合格证明相关资料： □否□未检查□合理缺项□
15规定处置危害健康事： □否□未检查□合理缺项□
五营业状况 ：1．正常□ 2．关闭□
六制作卫生监督意见书责令整改：□ □
七检查日期：□□□□年□□月□□日
八监督员：
报告单位： 报告单位负责：
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