××公司设备检维修作业票（式样）

××公司设备检维修作业票（式样）
提示：安全措施健全？您知道签字责？ №：
申请单位

施工单位

相关单位

装置区域

检修设备名称（位号）

作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
作业容

风险辨识
风险削减措施
确认（〇×）
生产风险
1
相连设备道危险介质串检修设备
检维修设备相连设备道已采取必隔断措施

2
设备余存介质致受伤中毒窒息
检修设备介质已泄压排空进行必清洗置换

3
高温烫伤
体接触部位温度已达安全作业范围

4
检修空间存爆炸性气体
检修空间防爆分析合格

5
存碍检修安全逃生障碍物沟坎
检修设备周边环境满足作业求

6
设备带电致触电
检修设备已停电开关挂检修作业禁止合闸

申请单位作业负责签字：

风险削减措施：

作业风险
1
作业风险未识安全措施未制定
作业前已进行作业风险分析制定风险控制措施

2
作业员存禁忌作业病症
作业员身体状况良

3
作业员技证书作业求符
作业员培训持相关作业效证书

4
作业员熟悉作业容作业程序
作业员熟悉作业容掌握作业程序

5
作业监护未确定
作业监护已确定位

6
高空作业未系安全带
高空作业系安全带

7
脚手架作业台搭设合格
脚手架作业台搭设合格

8
未划定作业区域设置警示标示
划定作业区域设置警示标示

9
检修设备工器具合格
检维修设备工器具检查合格安全

10
通风明够
作业场具备效通风明

11
消防器材必应急器材未准备位
消防器材必应急器材已准备位

12
未办理相关作业许证
办理安全作业票：□动火 □进入受限空间 □高处 □吊装 □脚手架搭设拆 □时电 □动土 □断路 □盲板抽堵 □射线探伤 ：

13
未正确劳动保护品
□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱服 □背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 ：

风险削减措施：
施工单位作业负责签字：
作业准备：容均已阅读已明确作业容安全防护求准备进行作业
作业确认签字：
监护确认签字：
作业准备：已清楚次作业存危险已确保制定落实相关安全措施
申请单位批准意见：
年 月 日
完工验收时间： 年 月 日
施工单位作业负责签字：
申请单位作业负责签字：
作业票式三联联车间留存二联作业方监护持三联工艺监护持
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