2010年市医疗保险制度改革验总结
市医疗保险制度改革验总结
××市处东南海现辖５城区６县２县级市１济开发区常住口６５６万２００１年１月１日正式启动城镇职工基医疗保险制度改革全市强化基础理稳步扩面重点 医保改革项工作利推进截目前全市参保数达４２．０２万（中：机关事业单位参保职工１６．９３万类企业参保职工 １８．４６万关闭破产企事业参保退休员２．４１万企事业解劳动关系谋职业员４．２２万）覆盖率８４．６％医疗保险费收缴率保持９５％医保基金保持收支衡略结余良运行态势医保运行中医疗理坏直接关系广参保员切身利益医保理难中难针工作中难点采取积极策强化细化医疗服务理２００３年市参保员医疗费负担例２２．２％控制国家求２５％定点医疗服务满意率达８４．５８％验做法：
细化医保协议健全医疗理
协议理医保政策医保法规尚未完善补充医保改革普遍原理区医疗机构具体实践相结合效实现形式医改实施三年签订医疗服务协议作医保定点准入条件年定点医疗机构签订医疗服务协议２００３年劳动保障部关进步完善定点医疗机构服务协议通知印发组织定点医院分院长医保机构负责认真学部里求原协议逐查找足处干部职工充分认识服务协议规范医保办机构定点医疗机构双方责义务法律文书处理双方关系尤进行医保服务质量考核费结算重坚持规范目录理纳入定点医疗机构目标理责制严格执行国家省制定医保
三目录求定点医院认真抓住诊疗药环节细化理措施严禁擅非医保目录范围项目应成医保范围项目２００１年省里增补乙类药品目录调整部分药品治疗项目付例市医保中心积极配合督促定点医院认真做医保药品目录应工作提高定点医院医保药品备药率严格控制医院参保员提供非医保项目服务通协议中明确求定点医院医保目录西药备药率应达院西药总量８５％中成药达５０％专科医院备药率应达院药品总量９０％定点药店目录非处方西药供应率应达８５％中成药达７５％基满足参保员需求目前市基医疗保险药品目录已达１３００品种剂型达１８００种原公费二版目录分出４０品种１７１剂型基医疗保险诊疗项目已达２２８０项医保非处方药３１５种４８９剂型（直接定点药店购买）
二优化结算办法遏制医疗费合理增长
医保费结算医改重环节医疗理关键措施××市实际出发认真分析定额结算存足问题适时采取完善定额结算改进结算办法措施医保实施第二年起定点医疗机构住院医疗费结算实行定额理２００３年全部门诊费实行定额理邀请定点医院测算费定额根定点医院年门诊住院医疗费情况测算费标准类医院医疗费标准加权均计算费定额超定额部分例支付 医院负３０％节约费医保中心专户理分类弥补定点医疗机构超支费定点医疗机构节约费跨年度结转定点医院费情况定期（季度）报刊公布防止定点医院分解收费定点医院均医疗费情况进行分析通报２００４年ｌ６月
××市级门诊（含特殊病种）次均费１３０．８７元住院次均费９０７２．８１元分年期增长２．１４％４．３１％效控制合理费流失较解决医患保三方矛盾医疗理更加理性化服务化收良社会效应
三强化稽核手段实行动态理
建立完善医疗费稽核监控制度促进医疗服务理重手段确保服务协议落实处制订基医疗服务协议落实情况考核办法通问卷调查抽查病案抽查药品库存品种等种方式定点医院协议落实情况进行检查定点药店服务态度质量备药率等进行考核定期通报交流助计算机信息系统医购药实行侧面全方位实时踪监控重点定点零售药店购药普通门诊门诊特殊病种医实施费次数进行监控定期定点医院部分药进行类分析较通报乱开处方情况发现违规立发出稽核通知书违反理规定定点单位参保员视程度采取重点监控提示教育直取消定点资格追究法律责等处理手段２００３年市医保中心医疗定点机构定点药店发出违规整改通知２８８份金额达５８．５２万元坚持探制度定期探住院医保病拨问候电话重点核查卡病病药药量量价否相符患者宣传关政策提供咨询听取病意见协调医患分歧时定期召开定点医疗机构药店工作会议邀请市纠风办市卫生药监财政等部门参加力争通医疗卫生药品流通领域交流协调促进医疗
保险服务断进步完善努力营造医保定点医疗机构强化律理医保患者配合支持理医保办机构服务化理医保理新局面
四坚持加强医疗保险理基础建设
新形势坚持时俱进开拓创新断提高医疗保障力理服务水树立良行业服务规范形象市医保中心工作中提出流设备流流理流业绩口号制定效建设制度实行佩戴胸卡岗首问负责制推行政务公开公布服务承诺投诉电话咨询电话公开办事规设置工作牌职责牌牌监督台定点医疗机构增设触摸屏试开通医保网站参保员提供年度帐户查询政策问答定点单位名录药品目录欠费查询等服务营造协调谐医保运行环境二延伸加强医疗保险理服务网络根医保扩面医购药需求相应增加定点医疗机构定点零售药店目前全市定点医疗机构１４５家定点零售药店６９家中市级定点医疗机构达５９家（省属医院１３家部队医院３家市区属医院２２家民营医院２家厂校医院３家社区乡镇医疗服务中心（站）１６家）定点零售药店２ｌ家日市级批民营社区医疗机构药店参加定点考核纳入医保定点定点医疗机构药店分布层次更加合理参保员选择医购药更加便利三加强队伍专业化理强化专业培训定期医保办机构工作员进行业务培训强化业务学聘请行政效监督员定期召开监督员座谈会 解社会届意见建议加强风廉政效建设
××市医疗保险制度改革然取定成效中央部里求相先进兄弟省市相较差距虚心学鉴验做法坚定信心取长补短统筹协调开拓进取努力开创市医疗保险事业新局面
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市医疗保险制度改革验总结
××市处东南海现辖５城区６县２县级市１济开发区常住口６５６万２００１年１月１日正式启动城镇职工基医疗保险制度改革全市强化基础理稳步扩面重点 医保改革项工作利推进截目前全市参保数达４２．０２万（中：机关事业单位参保职工１６．９３万类企业参保职工 １８．４６万关闭破产企事业参保退休员２．４１万企事业解劳动关系谋职业员４．２２万）覆盖率８４．６％医疗保险费收缴率保持９５％医保基金保持收支衡略结余良运行态势医保运行中医疗理坏直接关系广参保员切身利益医保理难中难针工作中难点采取积极策强化细化医疗服务理２００３年市参保员医疗费负担例２２．２％控制国家求２５％定点医疗服务满意率达８４．５８％验做法：
细化医保协议健全医疗理
协议理医保政策医保法规尚未完善补充医保改革普遍原理区医疗机构具体实践相结合效实现形式医改实施三年签订医疗服务协议作医保定点准入条件年定点医疗机构签订医疗服务协议２００３年劳动保障部关进步完善定点医疗机构服务协议通知印发组织定点医院分院长医保机构负责认真学部里求原协议逐查找足处干部职工充分认识服务协议规范医保办机构定点医疗机构双方责义务法律文书处理双方关系尤进行医保服务质量考核费结算重坚持规范目录理纳入定点医疗机构目标理责制严格执行国家省制定医保
三目录求定点医院认真抓住诊疗药环节细化理措施严禁擅非医保目录范围项目应成医保范围项目２００１年省里增补乙类药品目录调整部分药品治疗项目付例市医保中心积极配合督促定点医院认真做医保药品目录应工作提高定点医院医保药品备药率严格控制医院参保员提供非医保项目服务通协议中明确求定点医院医保目录西药备药率应达院西药总量８５％中成药达５０％专科医院备药率应达院药品总量９０％定点药店目录非处方西药供应率应达８５％中成药达７５％基满足参保员需求目前市基医疗保险药品目录已达１３００品种剂型达１８００种原公费二版目录分出４０品种１７１剂型基医疗保险诊疗项目已达２２８０项医保非处方药３１５种４８９剂型（直接定点药店购买）
二优化结算办法遏制医疗费合理增长
医保费结算医改重环节医疗理关键措施××市实际出发认真分析定额结算存足问题适时采取完善定额结算改进结算办法措施医保实施第二年起定点医疗机构住院医疗费结算实行定额理２００３年全部门诊费实行定额理邀请定点医院测算费定额根定点医院年门诊住院医疗费情况测算费标准类医院医疗费标准加权均计算费定额超定额部分例支付 医院负３０％节约费医保中心专户理分类弥补定点医疗机构超支费定点医疗机构节约费跨年度结转定点医院费情况定期（季度）报刊公布防止定点医院分解收费定点医院均医疗费情况进行分析通报２００４年ｌ６月
××市级门诊（含特殊病种）次均费１３０．８７元住院次均费９０７２．８１元分年期增长２．１４％４．３１％效控制合理费流失较解决医患保三方矛盾医疗理更加理性化服务化收良社会效应
三强化稽核手段实行动态理
建立完善医疗费稽核监控制度促进医疗服务理重手段确保服务协议落实处制订基医疗服务协议落实情况考核办法通问卷调查抽查病案抽查药品库存品种等种方式定点医院协议落实情况进行检查定点药店服务态度质量备药率等进行考核定期通报交流助计算机信息系统医购药实行侧面全方位实时踪监控重点定点零售药店购药普通门诊门诊特殊病种医实施费次数进行监控定期定点医院部分药进行类分析较通报乱开处方情况发现违规立发出稽核通知书违反理规定定点单位参保员视程度采取重点监控提示教育直取消定点资格追究法律责等处理手段２００３年市医保中心医疗定点机构定点药店发出违规整改通知２８８份金额达５８．５２万元坚持探制度定期探住院医保病拨问候电话重点核查卡病病药药量量价否相符患者宣传关政策提供咨询听取病意见协调医患分歧时定期召开定点医疗机构药店工作会议邀请市纠风办市卫生药监财政等部门参加力争通医疗卫生药品流通领域交流协调促进医疗
保险服务断进步完善努力营造医保定点医疗机构强化律理医保患者配合支持理医保办机构服务化理医保理新局面
四坚持加强医疗保险理基础建设
新形势坚持时俱进开拓创新断提高医疗保障力理服务水树立良行业服务规范形象市医保中心工作中提出流设备流流理流业绩口号制定效建设制度实行佩戴胸卡岗首问负责制推行政务公开公布服务承诺投诉电话咨询电话公开办事规设置工作牌职责牌牌监督台定点医疗机构增设触摸屏试开通医保网站参保员提供年度帐户查询政策问答定点单位名录药品目录欠费查询等服务营造协调谐医保运行环境二延伸加强医疗保险理服务网络根医保扩面医购药需求相应增加定点医疗机构定点零售药店目前全市定点医疗机构１４５家定点零售药店６９家中市级定点医疗机构达５９家（省属医院１３家部队医院３家市区属医院２２家民营医院２家厂校医院３家社区乡镇医疗服务中心（站）１６家）定点零售药店２ｌ家日市级批民营社区医疗机构药店参加定点考核纳入医保定点定点医疗机构药店分布层次更加合理参保员选择医购药更加便利三加强队伍专业化理强化专业培训定期医保办机构工作员进行业务培训强化业务学聘请行政效监督员定期召开监督员座谈会 解社会届意见建议加强风廉政效建设
××市医疗保险制度改革然取定成效中央部里求相先进兄弟省市相较差距虚心学鉴验做法坚定信心取长补短统筹协调开拓进取努力开创市医疗保险事业新局面
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