附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（）： （章）
组建负责： （章）
登 记 号：
（医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
批准文号：
中华民国卫生健康委员会制
附表511
填 表 说 明
1表医疗机构登记机关申请医疗机构执业许证时专
2医疗机构代码卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3附表52隶属关系：面括号中填写应选项目号码填
4附表52制形式：面括号中填写项目号码填
5附表52服务象：填写求4
6附表52法定代理：
7附表53诊疗科目代码前口划∨方式填报
8附表53医疗机构某级科目设置二级学科（专业组）应填报列二级科目未划分二级学科（专业组）填报级诊疗科目某科目开展门诊服务应备注栏注明门诊字样
9附表53开展专科疾病诊疗机构应填报专科疾病诊疗属科目备注栏注明专科疾病名称颈椎病专科诊疗机构填写骨科备注栏注明颈椎病专科
10附表54项空格中填写相应项目数
11附表541职工总数：支付工资职工（固定工合工）统计包括医院等卫生机构中幼园托药厂等附属机构职工包括时工计划外工离退休员包括独立核算负盈亏服务公司职工职工总数应卫生技术员数技术员数行政勤员数
12附表541员分类：医疗机构员现职务划分（通考核晋升技术职称职务应致致情况应职务准）学专业划分医疗机构负责事理工作卫生技术员计入行政勤员中
13附表541第行卫生技术员数应中医医生西医医生中药员西药员检验员护理员放射技术员口腔技术员卫技员附表541第行技术员行政勤员应等附表542理员工程技术员财会员员
14附表541 具医疗教学科研职称卫生技术员应填写研究员教学员中相应项目中医指尚未评定技术职称中医初级卫生技术员包括防疫员检疫员消毒员牙科技术员理疗放射线技术员营养员妇幼保健员接生员等初级卫生技术员中医学徒
15附表542 理员医疗机构负责职科室级理员职称分类计入理员项中财会员外
16附表54 员指原专院校中专学数学物理化学等非卫生专业现事科研教学医疗器械修配卫生宣传等技术工作员包括原学专业现事理工作员
附表5—1—2
17附表54 康复治疗员指事运动治疗作业治疗言语治疗物理子治疗传统康复治疗员
18附表55 普通设备医疗机构基标准中医疗设备标准逐项填写
19附表56 1994年9月1日前开业医疗机构填写项1994年9月1日申请新开业医疗机构填写
20附表56 出院数指住院出院数包括正常分娩未产出院产妇住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院等非病数
21附表56 均开放病床数实际开放总床日数年日历日数（365天366天）商数
22附表56 实际占总床日数指院科日夜晚12点钟实际占病床数（日夜晚12点钟住院数）总包括实际占时床病入院晚12点钟前死亡出院病应作 实际占总床日数天进行统计时应统计出院者占总床日数天入院出院数
23附表56 实际开放总床日数指年科日夜晚12点钟开放病床数总该床否病占应计算包括（消毒修理等）暂时停病床包括医院病房扩建修理粉刷停病床时增设病床
24附表56 出院者占总床日数指出院者（包括正常分娩未产出院住院检查病出院未治疗出院健康进行工流产绝育手术正常出院者）住院日数总
25附表56 出院者均住院日计算公式：
出院者占总床日数
出院数
26附表56 床位周转次数计算公式：
出院数
均开放病床数
27附表56 床位率计算公式：
实际占总床日数
实际开放总床日数
28附表56 均门诊诊疗次医疗费（元）计算公式：
年全年门诊医疗费总数（元）
年全年门诊诊疗次总数
门诊医疗费包括：挂号费药费检查治疗费等门诊收入
29附表56 均出院者住院医疗费（元）计算公式：
年全年出院者住院医疗费总数（元）
年全年出院总数
住院医疗费包括：床位费药费手术费检查费等费
30附表56 出院者均天住院医疗费（元）计算公式：
均出院者住院医疗费（元）
住院者均住院日
附表52 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期：
登记号（医疗机构代码）：
制形式（1）全民（2）集体（3）私（4）中外合资合作（5）（6）股份制
（7）股份合作制 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属（4）省辖市区辖市区辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡镇属（8）村属（9） （ ）
单位名称：
服务象 （1）社会 （2）部 （3）境外员 （4）社会+境外员 （ ）
医疗机构址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表
姓名： 性：
负责
姓名： 性：
出生年月： 专业：
出生年月： 专业：
职务： 职称：
职务： 职称：
高学历：
高学历：
占
面积 方米
建筑
面积 方米
建筑面积中
业务房面积 方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院病床 □家庭 □巡诊 □
床位数
牙科诊椅数
备注
附表531 诊疗机构诊疗科目申报表 请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
01
02
03
0301
0302
0303
0304
0305
0306
0307
0308
0309
0310
0311
04
0401
040101
040102
040103
0402
0403
0404
040401
0405
040501
0406
040601
0407
0408
0409
05
0501
0502
0503
0504
预防保健科
全科医疗科
科
呼吸科专业
消化科专业
神科专业
心血科专业
血液科专业
肾病学专业
分泌专业
免疫学专业
变态反应专业
老年病专业
外科
普通外科专业
肝脏移植项目
胰腺移植项目
肠移植项目
神外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
肾脏移植项目
胸外科专业
肺脏移植项目
心脏血外科专业
心脏移植项目
烧伤科专业
整形外科专业
妇产科
妇科专业
产科专业
计划生育专业
优生学专业
0505
0506
06
0601
0602
0603
0604
0605
0606
07
0701
0702
0703
0704
0705
0706
0707
0708
0709
0710
0711
0712
08
0801
0802
0803
0804
0805
0806
09
0901
0902
0903
0904
生殖健康孕症专
妇女保健科
青春期保健专业
围产期保健专业
更年期保健专业
妇女心理卫生专业
妇女营养专业
科
新生专业
传染病专业
消化专业
呼吸专业
心脏病专业
肾病专业
血液病专业
神病学专业
分泌专业
遗传病专业
免疫专业
外科
普通外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸心外科专业
神外科专业
童保健科
童生长发育专业
童营养专业
童心理卫生专业
童五官保健专业
附表532 医疗机构诊疗科目申报表
请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
0905
0906
10
11
1101
1102
1103
1104
12
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
13
1301
1302
1303
14
1401
1402
1403
1404
15
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
童康复专业
眼科
耳鼻咽喉科
耳科专业
鼻科专业
咽喉科专业
口腔科
牙体牙髓病专业
牙周病专业
口腔粘膜病专业
童口腔专业
口腔颌面外科专业
口腔修复专业
口腔正畸专业
口腔种植专业
口腔麻醉专业
口腔颌面医学影专业
口腔病理专业
预防口腔专业
皮肤科
皮肤病专业
性传播疾病专业
医疗美容科
美容外科
美容牙科
美容皮肤科
美容中医科
精神科
精神病专业
精神卫生专业
药物赖专业
精神康复专业
社区防治专业
床心理专业
司法精神专业
16
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
17
18
19
20
21
22
23
2301
2302
2303
2304
2305
2306
24
25
26
27
28
传染病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业
肝炎专业
虫媒传染病专业
动物源性传染病专业
蠕虫病专业
结核病科
方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
职业中毒专业
尘肺专业
放射病专业
物理素损伤专业
职业健康监护专业
终关怀科
特种医学军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
附表533 医疗机构诊疗科目申报表
请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
30
3001
3002
3003
3004
3005
3006
31
32
3201
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
50
5001
5002
5003
医学检验科
床体液血液专业
床微生物学专业
床生化检验专业
床免疫血清学专业
床细胞分子遗传学专业
病理科
医学影科
Ｘ线诊断专业
ＣＴ诊断专业
磁振成诊断专业
核医学专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
介入放射学专业
放射治疗专业
中医科
科专业
外科专业
妇产科专业
编码已核定特殊医疗技术项目
5004
5005
5006
5007
5008
5009
5010
5011
5012
5013
5014
5015
5016
5017
5018
51
5101
5102
5103
5104
5105
5106
52
99
9901
科专业
皮肤科专业
眼科专业
耳鼻咽喉科专业
口腔科专业
肿瘤科专业
骨伤科专业
肛肠科专业
老年病科专业
针灸科专业
推科专业
康复医学专业
急诊科专业
预防保健科专业
民族医学科
维吾尔医学
藏医学
蒙医学
彝医学
傣医学
中西医结合科
理科室
感染（理）科
附表541
员 情 况（）
职工
：
总数
中 卫 生
：
技术员数
技术
：
员 数
行政勤
：
员 数
中医
医生
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
助理医师
西医
医生
西医师
副西医师
治西医师
住院西医师
助理医师
中药
员
中药师
副中药师
中药师
中药剂师
中药剂士
西药
员
西药师
副西药师
西药师
西药剂师
西药剂士
检验
员
检验师
副检验师
检验师
检 验 师
检验士
护理
员
护师
副护师
护师
护 师
护 士
护理员
放射
技术
员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
口腔
技术
员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
卫技
员
中西医结合医师
技师
中：营养师
助产士
技士
中：
营养士
中医
初级卫技员
中：
中医学徒
技长
研究
员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实研究员
教学
员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教
附表542
员 情 况（二）
理
员
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
助理医师
西医师
副西医师
治西医师
住院西医师
助理医师
中药师
副中药师
中药师
中药师
中药士
西药师
副西药师
西药师
西药师
西药士
护师
副护师
护师
护 师
护 士
技师
副技师
技师
技 师
技 士
技术员
中：高级
中级
初级
职称员
工程技术员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员
财会员
高级会计师
会 计 师
力会计师
会计员
员
高级职称：
中 级 职 称：
工 ：
康复治疗员：
乡村医生：
村卫生员：
附表55 仪 器 设 备 情 况
名 称
数量
名 称
数量
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术）
（2）核磁振成仪（MRI）
（13）碎石机
（3）全身CT
（14）彩色普勒成仪
（4）头部CT
（15）动生化分析仪（10万元）
（5）钴60治疗机
（16）血液透析机
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
（7）500mA X光机
（18）PET
（8）800mA X光机
（19）X刀
（9）1000mA X光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r 相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
注：普通设备栏够请行附页
普 通 设 备 附 页
普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
附表56 年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
次
急诊诊疗
次
入 院
次
出 院
数
均开放
床位数
实际占总床日数
实际开放总床日数
出院者占总床日数
床位周转
次 数
出院者均住院日
床位率（）
家庭病床
（张）
出诊次
收入
源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集
资
捐
款
贷 款
常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
支 出
员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
型
仪器
折旧
基工资
资金补贴
离退休员费
（万元）
均门诊诊疗次医疗费（元）
均出院者住院医疗费（元）
出院者均天住院医疗费（元）
计算机
应
□ 门诊病理 □ 住院病理 □ 病案首页理 □ 医疗统计
□ 病房医嘱理 □ 药品理 □ 营养膳食理 □ 科研项目理
□ 勤理 □ 财务理 □ 事理 □
附表57 提交文件证件目录级部门意见
申请执业
登记提交
文件
证 件
级
部门签署
意 见
年 月 日 （章）
附表5—8
审查领导意见局长核批
审 查
员
意 见
签字： 年 月 日
领
导意见
签字： 年 月 日
局长
核 批
签字： 年 月 日
附表5—9
核 准 登 记 事 项
执业许证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类：
名称：
址： 邮编：
法定代表（负责）：
制形式：
注册资金（资）：
职工数：
服务象：
服务方式：
占面积： 方米
建筑面积： 方米
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
项目：
核准药品种类：
附表510
核发医疗机构执业许证档公告情况
批准文号
核准日期
领证签字： 领证日期：
发证签字： 发证日期：
登记文件
证件资料
档情况
档案理员签字： 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录签字： 年 月 日
备
注
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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（）： （章）
组建负责： （章）
登 记 号：
（医疗机构代码）
申请日期： 年 月 日
批准文号：
中华民国卫生健康委员会制
附表511
填 表 说 明
1表医疗机构登记机关申请医疗机构执业许证时专
2医疗机构代码卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3附表52隶属关系：面括号中填写应选项目号码填
4附表52制形式：面括号中填写项目号码填
5附表52服务象：填写求4
6附表52法定代理：
7附表53诊疗科目代码前口划∨方式填报
8附表53医疗机构某级科目设置二级学科（专业组）应填报列二级科目未划分二级学科（专业组）填报级诊疗科目某科目开展门诊服务应备注栏注明门诊字样
9附表53开展专科疾病诊疗机构应填报专科疾病诊疗属科目备注栏注明专科疾病名称颈椎病专科诊疗机构填写骨科备注栏注明颈椎病专科
10附表54项空格中填写相应项目数
11附表541职工总数：支付工资职工（固定工合工）统计包括医院等卫生机构中幼园托药厂等附属机构职工包括时工计划外工离退休员包括独立核算负盈亏服务公司职工职工总数应卫生技术员数技术员数行政勤员数
12附表541员分类：医疗机构员现职务划分（通考核晋升技术职称职务应致致情况应职务准）学专业划分医疗机构负责事理工作卫生技术员计入行政勤员中
13附表541第行卫生技术员数应中医医生西医医生中药员西药员检验员护理员放射技术员口腔技术员卫技员附表541第行技术员行政勤员应等附表542理员工程技术员财会员员
14附表541 具医疗教学科研职称卫生技术员应填写研究员教学员中相应项目中医指尚未评定技术职称中医初级卫生技术员包括防疫员检疫员消毒员牙科技术员理疗放射线技术员营养员妇幼保健员接生员等初级卫生技术员中医学徒
15附表542 理员医疗机构负责职科室级理员职称分类计入理员项中财会员外
16附表54 员指原专院校中专学数学物理化学等非卫生专业现事科研教学医疗器械修配卫生宣传等技术工作员包括原学专业现事理工作员
附表5—1—2
17附表54 康复治疗员指事运动治疗作业治疗言语治疗物理子治疗传统康复治疗员
18附表55 普通设备医疗机构基标准中医疗设备标准逐项填写
19附表56 1994年9月1日前开业医疗机构填写项1994年9月1日申请新开业医疗机构填写
20附表56 出院数指住院出院数包括正常分娩未产出院产妇住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院等非病数
21附表56 均开放病床数实际开放总床日数年日历日数（365天366天）商数
22附表56 实际占总床日数指院科日夜晚12点钟实际占病床数（日夜晚12点钟住院数）总包括实际占时床病入院晚12点钟前死亡出院病应作 实际占总床日数天进行统计时应统计出院者占总床日数天入院出院数
23附表56 实际开放总床日数指年科日夜晚12点钟开放病床数总该床否病占应计算包括（消毒修理等）暂时停病床包括医院病房扩建修理粉刷停病床时增设病床
24附表56 出院者占总床日数指出院者（包括正常分娩未产出院住院检查病出院未治疗出院健康进行工流产绝育手术正常出院者）住院日数总
25附表56 出院者均住院日计算公式：
出院者占总床日数
出院数
26附表56 床位周转次数计算公式：
出院数
均开放病床数
27附表56 床位率计算公式：
实际占总床日数
实际开放总床日数
28附表56 均门诊诊疗次医疗费（元）计算公式：
年全年门诊医疗费总数（元）
年全年门诊诊疗次总数
门诊医疗费包括：挂号费药费检查治疗费等门诊收入
29附表56 均出院者住院医疗费（元）计算公式：
年全年出院者住院医疗费总数（元）
年全年出院总数
住院医疗费包括：床位费药费手术费检查费等费
30附表56 出院者均天住院医疗费（元）计算公式：
均出院者住院医疗费（元）
住院者均住院日
附表52 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期：
登记号（医疗机构代码）：
制形式（1）全民（2）集体（3）私（4）中外合资合作（5）（6）股份制
（7）股份合作制 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属（4）省辖市区辖市区辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡镇属（8）村属（9） （ ）
单位名称：
服务象 （1）社会 （2）部 （3）境外员 （4）社会+境外员 （ ）
医疗机构址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表
姓名： 性：
负责
姓名： 性：
出生年月： 专业：
出生年月： 专业：
职务： 职称：
职务： 职称：
高学历：
高学历：
占
面积 方米
建筑
面积 方米
建筑面积中
业务房面积 方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院病床 □家庭 □巡诊 □
床位数
牙科诊椅数
备注
附表531 诊疗机构诊疗科目申报表 请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
01
02
03
0301
0302
0303
0304
0305
0306
0307
0308
0309
0310
0311
04
0401
040101
040102
040103
0402
0403
0404
040401
0405
040501
0406
040601
0407
0408
0409
05
0501
0502
0503
0504
预防保健科
全科医疗科
科
呼吸科专业
消化科专业
神科专业
心血科专业
血液科专业
肾病学专业
分泌专业
免疫学专业
变态反应专业
老年病专业
外科
普通外科专业
肝脏移植项目
胰腺移植项目
肠移植项目
神外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
肾脏移植项目
胸外科专业
肺脏移植项目
心脏血外科专业
心脏移植项目
烧伤科专业
整形外科专业
妇产科
妇科专业
产科专业
计划生育专业
优生学专业
0505
0506
06
0601
0602
0603
0604
0605
0606
07
0701
0702
0703
0704
0705
0706
0707
0708
0709
0710
0711
0712
08
0801
0802
0803
0804
0805
0806
09
0901
0902
0903
0904
生殖健康孕症专
妇女保健科
青春期保健专业
围产期保健专业
更年期保健专业
妇女心理卫生专业
妇女营养专业
科
新生专业
传染病专业
消化专业
呼吸专业
心脏病专业
肾病专业
血液病专业
神病学专业
分泌专业
遗传病专业
免疫专业
外科
普通外科专业
骨科专业
泌尿外科专业
胸心外科专业
神外科专业
童保健科
童生长发育专业
童营养专业
童心理卫生专业
童五官保健专业
附表532 医疗机构诊疗科目申报表
请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
0905
0906
10
11
1101
1102
1103
1104
12
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
13
1301
1302
1303
14
1401
1402
1403
1404
15
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
童康复专业
眼科
耳鼻咽喉科
耳科专业
鼻科专业
咽喉科专业
口腔科
牙体牙髓病专业
牙周病专业
口腔粘膜病专业
童口腔专业
口腔颌面外科专业
口腔修复专业
口腔正畸专业
口腔种植专业
口腔麻醉专业
口腔颌面医学影专业
口腔病理专业
预防口腔专业
皮肤科
皮肤病专业
性传播疾病专业
医疗美容科
美容外科
美容牙科
美容皮肤科
美容中医科
精神科
精神病专业
精神卫生专业
药物赖专业
精神康复专业
社区防治专业
床心理专业
司法精神专业
16
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
17
18
19
20
21
22
23
2301
2302
2303
2304
2305
2306
24
25
26
27
28
传染病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业
肝炎专业
虫媒传染病专业
动物源性传染病专业
蠕虫病专业
结核病科
方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
职业中毒专业
尘肺专业
放射病专业
物理素损伤专业
职业健康监护专业
终关怀科
特种医学军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
附表533 医疗机构诊疗科目申报表
请□中划√
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
30
3001
3002
3003
3004
3005
3006
31
32
3201
3202
3203
3204
3205
3206
3207
3208
3209
3210
3211
50
5001
5002
5003
医学检验科
床体液血液专业
床微生物学专业
床生化检验专业
床免疫血清学专业
床细胞分子遗传学专业
病理科
医学影科
Ｘ线诊断专业
ＣＴ诊断专业
磁振成诊断专业
核医学专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
介入放射学专业
放射治疗专业
中医科
科专业
外科专业
妇产科专业
编码已核定特殊医疗技术项目
5004
5005
5006
5007
5008
5009
5010
5011
5012
5013
5014
5015
5016
5017
5018
51
5101
5102
5103
5104
5105
5106
52
99
9901
科专业
皮肤科专业
眼科专业
耳鼻咽喉科专业
口腔科专业
肿瘤科专业
骨伤科专业
肛肠科专业
老年病科专业
针灸科专业
推科专业
康复医学专业
急诊科专业
预防保健科专业
民族医学科
维吾尔医学
藏医学
蒙医学
彝医学
傣医学
中西医结合科
理科室
感染（理）科
附表541
员 情 况（）
职工
：
总数
中 卫 生
：
技术员数
技术
：
员 数
行政勤
：
员 数
中医
医生
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
助理医师
西医
医生
西医师
副西医师
治西医师
住院西医师
助理医师
中药
员
中药师
副中药师
中药师
中药剂师
中药剂士
西药
员
西药师
副西药师
西药师
西药剂师
西药剂士
检验
员
检验师
副检验师
检验师
检 验 师
检验士
护理
员
护师
副护师
护师
护 师
护 士
护理员
放射
技术
员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
口腔
技术
员
技师
副技师
技师
技 师
技 士
卫技
员
中西医结合医师
技师
中：营养师
助产士
技士
中：
营养士
中医
初级卫技员
中：
中医学徒
技长
研究
员
研 究 员
副研究员
助理研究员
实研究员
教学
员
教 授
副 教 授
讲 师
助 教
附表542
员 情 况（二）
理
员
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
助理医师
西医师
副西医师
治西医师
住院西医师
助理医师
中药师
副中药师
中药师
中药师
中药士
西药师
副西药师
西药师
西药师
西药士
护师
副护师
护师
护 师
护 士
技师
副技师
技师
技 师
技 士
技术员
中：高级
中级
初级
职称员
工程技术员
高级工程师
工 程 师
助理工程师
技术员
财会员
高级会计师
会 计 师
力会计师
会计员
员
高级职称：
中 级 职 称：
工 ：
康复治疗员：
乡村医生：
村卫生员：
附表55 仪 器 设 备 情 况
名 称
数量
名 称
数量
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术）
（2）核磁振成仪（MRI）
（13）碎石机
（3）全身CT
（14）彩色普勒成仪
（4）头部CT
（15）动生化分析仪（10万元）
（5）钴60治疗机
（16）血液透析机
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
（7）500mA X光机
（18）PET
（8）800mA X光机
（19）X刀
（9）1000mA X光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r 相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
注：普通设备栏够请行附页
普 通 设 备 附 页
普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
附表56 年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
次
急诊诊疗
次
入 院
次
出 院
数
均开放
床位数
实际占总床日数
实际开放总床日数
出院者占总床日数
床位周转
次 数
出院者均住院日
床位率（）
家庭病床
（张）
出诊次
收入
源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集
资
捐
款
贷 款
常性拨款
专款
门诊
收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
住院
收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
支 出
员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
型
仪器
折旧
基工资
资金补贴
离退休员费
（万元）
均门诊诊疗次医疗费（元）
均出院者住院医疗费（元）
出院者均天住院医疗费（元）
计算机
应
□ 门诊病理 □ 住院病理 □ 病案首页理 □ 医疗统计
□ 病房医嘱理 □ 药品理 □ 营养膳食理 □ 科研项目理
□ 勤理 □ 财务理 □ 事理 □
附表57 提交文件证件目录级部门意见
申请执业
登记提交
文件
证 件
级
部门签署
意 见
年 月 日 （章）
附表5—8
审查领导意见局长核批
审 查
员
意 见
签字： 年 月 日
领
导意见
签字： 年 月 日
局长
核 批
签字： 年 月 日
附表5—9
核 准 登 记 事 项
执业许证登记号：
（医疗机构代码）
医疗机构类：
名称：
址： 邮编：
法定代表（负责）：
制形式：
注册资金（资）：
职工数：
服务象：
服务方式：
占面积： 方米
建筑面积： 方米
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
项目：
核准药品种类：
附表510
核发医疗机构执业许证档公告情况
批准文号
核准日期
领证签字： 领证日期：
发证签字： 发证日期：
登记文件
证件资料
档情况
档案理员签字： 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录签字： 年 月 日
备
注
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