委托单位:______________________
法定代表:_____________职务:____________电话:________________
受委托:1姓名:______________性:______________职务:_____________
工作单位:_______________________电话:________________________
2姓名:_____________性:______________职务:__________________
工作单位:_______________电话:___________________
现委托列受委托单位___________关____________纠纷案中作方仲裁代理
代理____________代理权限:
代理____________代理权限:
委托单位:___________(盖章)
法定代表:_________(签名盖章)
年 月 日
注:代理权限应明确具体代理代承认放弃变更仲裁请求进行解提出反请求必须代理特授权
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