第篇:医疗事赔偿协议书
医疗事赔偿协议书
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根医疗事处理条例规定协商完全愿情况达成协议:
患者基情况:
姓名:年龄:性:籍贯:住 址:
身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二 甲乙双方认定医疗事等级:
三 医疗事原
四 赔偿数额
1医疗费: 元
2误工费: 元
3住院伙食补助费: 元
4陪护费: 元
5残疾生活补助费: 元
6残疾具费: 元
7丧葬费: 元
8抚养生活费: 元
9交通费: 元
10住宿费: 元
11精神损害抚慰金: 元
12患者死亡参加丧葬活动患者配偶直系亲属需交通费误工费住宿费: 元(超2)
合计:元
五 赔偿款付时间:
六 违约责
七
1 出院处理:
2 死亡患者尸体处理
3
八 述协议双方签字盖章生效
甲方:乙方:
代理:代理:
日期:日期:
见证:
日期:
注:具体条款根情况增减
第二篇:医疗事赔偿协议书
医疗事赔偿协议书
甲方:
乙方:(患方)
甲乙双方根医疗事处理条例规定协商完全愿情况达成协议:
患者基情况
性:住址:身份证号住院号:
入院诊断:1面积头皮撕脱伤2处软组织损伤3左侧第1肋右侧第12肋骨骨折4处软组织损伤5高血压2级
二医疗事原:
三 赔偿金额:
四述协议双方签字盖章生效
甲方:乙方:
代理:代理:
日期:日期:
第三篇:医疗事赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
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