甲方:_______________(医疗机构)
乙方:___________________(患方)
甲乙双方根医疗事处理条例规定协商完全愿情况达成协议:
患者基情况:
姓名:_________ 年龄:______ 性:_____ 籍贯:_________________ 住 址:_______________
身份证号:______________________ 住院号:_____________________ 疾病诊断:________________________________________________________治疗结果:________________________________________________________ 二甲乙双方认定医疗事等级:__________________________
三医疗事原:____________________________________________
四赔偿数额
1医疗费:__________元
2误工费:__________元
3住院伙食补助费:__________元
4陪护费:__________元
5残疾生活补助费:__________元
6残疾具费:__________元
7丧葬费:__________元
8抚养生活费:__________元
9交通费:__________元
10住宿费:__________元
11精神损害抚慰金:__________元
12患者死亡参加丧葬活动患者配偶直系亲属需交通费误工费住宿费:__________元(超2)
合计:__________元
五赔偿款付时间:____________________
六违约责
七
1出院处理:____________________
2死亡患者尸体处理:______
3:________________________ 八述协议双方签字盖章生效 甲方:_____________ 乙方:____________
代理:___________ 代理:__________
日期:_____________ 日期:____________
见证:___________ 日期:____________
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容,不代表《香当网》观点或立场,请自行判断内容的真实性和可靠性!
该内容是文档的文本内容,更好的格式请下载文档