甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方根医疗事处理条例规定协商完全愿情况达成协议:
患者基情况:
姓名:_____年龄:_____性:_____籍贯:_____住 址:_____
身份证号:_____ 住院号:_____
疾病诊断:_____
治疗结果: _____
二 方认定医疗事等级:
三 医疗事原
四 赔偿数额
1医疗费:_____元
2误工费:_____元
3住院伙食补助费:_____元
4陪护费:_____元
5残疾生活补助费:_____元
6残疾具费:_____元
7丧葬费:_____元
8抚养生活费:_____元
9交通费:_____元
10住宿费:_____元
11精神损害抚慰金:_____元
12患者死亡参加丧葬活动患者配偶直系亲属需交通费误工费
住宿费:_____元(超2)
合计:_____元
五_偿款付时间:
六 违约责
七
1 出院处理:
2 死亡患者尸体处理
3
八 述协议双方签字盖章生效
甲方:_____ 乙方:_____
代理:_____ 代理:_____
日期:_____ 日期:_____
见证:_____
日期:_____
注:具体条款根情况增减
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