申字04表
社会保险登记表
（灵活业员停止缴费员专）
□ 参保登记 □ 变更信息
姓名
公民身份号码
员类型
□ 雇员 □ 雇工体工商户
□ 非全日制业员 □ 市户籍员外省市配偶
□ 医院外护工 □ ：
申报项目
□ 首次参保 □ 接续缴费 □ 停止缴费
□ 账户启封 □ 账户封存 □
基信息
户籍址
邮政编码
省（市） 市 区（县）
街道(乡镇) 居委(村) 路
弄 号 室 邮政编码
联系址
邮政编码
省（市） 市 区（县）
街道(乡镇) 居委(村) 路
弄 号 室 邮政编码
联系电话
移动电话
文化程度
政治面貌
参保信息
月工资性收入
缴费起始年月
前否
外省市缴费
□ □ 否
否外省市
享受养老遇
□ □ 否
申报提供材料填报容均真实实愿承担相应法律责
申请： 日期： 年 月 日
灵活业参保须知：
1应时足额缴纳社会保险费社会保险费征收机构（税务部门）负责扣缴
2未缴纳社会保险费会造成缴费中断事追补缴费方式增加缴费年限
3连续三月（含月）未缴纳社会保险费第四月起扣缴社会保险费养老保险账户作封存处理
海市社会保险事业理中心制
社会保险登记表（申字04表）
指标填写说明
表适灵活业员办理社会保险登记参保接续缴费停止缴费员变更登记信息等业务时填写
二项目填写说明：
1员类型：灵活业员根实际应情况方框√
2申报项目：
（1）首次登记：指首次登记申请灵活业方式缴纳基养老保险医疗保险
（2）接续缴费：指已市建立社会保险账户灵活业员继续缴纳基养老保险医疗保险停止缴费：指停止缴纳基养老保险医疗保险
（3）账户启封：指原封存社会保险账户灵活业员启封恢复缴纳基养老保险医疗保险账户封存：指暂时停止缴纳基养老保险医疗保险封存灵活业员社会保险账户
3联系电话：填写固定电话号码 移动电话：填写手机号码
4月工资性收入：根灵活业员实际月工资性收入情况申报填写首次登记参保接续缴费填写首月全月工资性收入
5前否外省市缴费：根参保员实际情况勾选前已外省市月缴费□ 方框√前未外省市月缴费□ 否方框√
6否外省市享受养老遇：根参保员实际情况勾选已外省市月享受养老遇□ 方框√未外省市月享受养老遇□ 否方框√
7申请：签名盖私章委托办理委托签名盖私章
三注意事项：
1灵活业员首次登记参保时需完整填写表相关项目容办理接续缴费业务时基信息未发生变化基信息栏需填写
2灵活业员停止缴费员原登记信息发生变化需填写姓名公民身份号码申请调整变更项目容
3灵活业员停止缴费员纳入社会化理养老员申报调整户籍户民族信息需申报项目栏中□ ：方框√注明调整项目
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（灵活业员停止缴费员专）
□ 参保登记 □ 变更信息
姓名
公民身份号码
员类型
□ 雇员 □ 雇工体工商户
□ 非全日制业员 □ 市户籍员外省市配偶
□ 医院外护工 □ ：
申报项目
□ 首次参保 □ 接续缴费 □ 停止缴费
□ 账户启封 □ 账户封存 □
基信息
户籍址
邮政编码
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街道(乡镇) 居委(村) 路
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邮政编码
省（市） 市 区（县）
街道(乡镇) 居委(村) 路
弄 号 室 邮政编码
联系电话
移动电话
文化程度
政治面貌
参保信息
月工资性收入
缴费起始年月
前否
外省市缴费
□ □ 否
否外省市
享受养老遇
□ □ 否
申报提供材料填报容均真实实愿承担相应法律责
申请： 日期： 年 月 日
灵活业参保须知：
1应时足额缴纳社会保险费社会保险费征收机构（税务部门）负责扣缴
2未缴纳社会保险费会造成缴费中断事追补缴费方式增加缴费年限
3连续三月（含月）未缴纳社会保险费第四月起扣缴社会保险费养老保险账户作封存处理
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社会保险登记表（申字04表）
指标填写说明
表适灵活业员办理社会保险登记参保接续缴费停止缴费员变更登记信息等业务时填写
二项目填写说明：
1员类型：灵活业员根实际应情况方框√
2申报项目：
（1）首次登记：指首次登记申请灵活业方式缴纳基养老保险医疗保险
（2）接续缴费：指已市建立社会保险账户灵活业员继续缴纳基养老保险医疗保险停止缴费：指停止缴纳基养老保险医疗保险
（3）账户启封：指原封存社会保险账户灵活业员启封恢复缴纳基养老保险医疗保险账户封存：指暂时停止缴纳基养老保险医疗保险封存灵活业员社会保险账户
3联系电话：填写固定电话号码 移动电话：填写手机号码
4月工资性收入：根灵活业员实际月工资性收入情况申报填写首次登记参保接续缴费填写首月全月工资性收入
5前否外省市缴费：根参保员实际情况勾选前已外省市月缴费□ 方框√前未外省市月缴费□ 否方框√
6否外省市享受养老遇：根参保员实际情况勾选已外省市月享受养老遇□ 方框√未外省市月享受养老遇□ 否方框√
7申请：签名盖私章委托办理委托签名盖私章
三注意事项：
1灵活业员首次登记参保时需完整填写表相关项目容办理接续缴费业务时基信息未发生变化基信息栏需填写
2灵活业员停止缴费员原登记信息发生变化需填写姓名公民身份号码申请调整变更项目容
3灵活业员停止缴费员纳入社会化理养老员申报调整户籍户民族信息需申报项目栏中□ ：方框√注明调整项目
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