中国人体器官捐献登记表









































中国体器官捐献登记表

省份 ﻩﻩﻩ 编号：

姓名

性

出生年月

国籍

民族

籍贯

住址

证件类型
身份证□ 护□　　
证件号码

学历

职业

住宅电话

手机

邮编

Eｍａｉl

血型
A□　　 Ｂ□ O□ 　ＡＢ□ RＨ–□
亲属姓名1

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机

亲属姓名2

关系

证件号码

住址

住宅电话

手机


　 捐献者生前未表示意偿捐献器官已阅读声明相关法律法规意完全代表
捐献者　 作出死偿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏　□ 肠□
( 　 ) (√选择选项) 床教学科学研究

　 亲属签名 　 　 　　 　(捐献者关系： 　 　 ）






年 　　 月 　 日
注亲属指捐献者配偶成年子女父母


登记单位： 　登记 登记时间



编号

中国体器官捐献志愿书
已解器官捐献基知识关政策法规．捐献器官够挽救生命
生价值高境界体现道博爱奉献崇高品德志愿身
偿捐献器官挽救生命社会做出贡献
真实准确提供填写信息关资料承诺关信息发
生变更时意愿发生变化时会时告知登记机构


相关信息
姓名：
证件类型：
证件号码：
联系址：
联系电话
E—maiｌ：
志愿捐献肾脏□ ﻩ肝脏□ﻩ 心脏□ 肺脏□
ﻩ 胰腺□ 脾脏□ 肠□
ﻩﻩﻩ (　 　 　 　 　　 　 　 )






签名

时间：　 年　 月 日




秘密
编号

山东省遗体捐献
申请登记表

申 请 ：
ﻩﻩ ﻩ联系方式

登记机构
单位址
联系方式
办

接受单位
单位址：
联系方式
负 责 ：

山东省红十字会印制
遗体捐献意书

愿遗体偿捐献医学科学事业祖国医学教
育提高疾病防治工作水贡献份力量．
请亲属遵意愿支持执行办理关手续
致
敬礼

申请签名：　 　
年　 月 日

申请信息



身份证复印件反面



身份证复印件正面











工作单位居住居（村）民委员会名称


联系方式
职业
籍贯
健康状况(患疾病请注明)


捐献意愿
(请选项框□＂√× ）
１遗体接受单位：
2遗体捐献医学教育□ 医学科研□ﻩ 床医疗□
３捐献遗体整体□部分□ (请注明行捐献器官组织名称
肾脏□ 肝脏□　 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 脾脏□　 肠□ 　角膜□
）
４遗体捐献时否留遗发作纪念 □ﻩ ﻩ否□
5遗体否留骨灰： □ 否□
6遗体捐献委托员执行
ﻩ （1）亲属（父母配偶成年子女法定监护)
ﻩ(２)关系密切亲友
ﻩ（３)工作单位居委会村委会养老机构
ﻩ （4）关单位

执行
姓 　名
性
年龄
联系方式
捐献者
关　 系




























7备注
执行意见

执行：
ﻩ ﻩﻩ ﻩﻩ ﻩﻩﻩ 年 ﻩ月ﻩ 日

变更记录

办
ﻩ ﻩﻩﻩ ﻩﻩ ﻩ 年ﻩ 月 ﻩ日

撤销记录

办：
ﻩﻩ ﻩﻩ ﻩ ﻩﻩﻩﻩ年ﻩ 月 ﻩ日

接受记录
接受时间 ﻩﻩ 年 ﻩ月ﻩﻩ日
接受点
接受单位
接受签名
执行签名：
见证签名
捐 献 编 号










































文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传

《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档