国家开放学报名登记表
基
信息
姓 名
性
政治面貌
片
证件类型
证件号码
出生日期
民 族
职状况
分布情况
婚姻状况
学费源
户口性质
籍 贯
户籍
手机号码
固定电话
Email
通信址
邮 编
报名
信息
专业层次
科□专科□村□
专业名称
教学点名称
否电毕业
否
高
学历
原学历层次
原毕业学校
毕业时间
原学科
原学科门类
原学历学类型
原学历学专业
原学历毕业证书编号
原学历证明材料
证明材料编号
原学历姓名
原学历证件号码
入学测试成绩
学生郑重确认承诺：
1已阅读国家开放学招生简章理解认开放教育面成职业员开展非全日制教育属成教育范畴采取业余学形式
2已解报名专业入学条件求报名时持学历属国民教育系列项条件均符合报名入学条件求
3愿意求提交相关材料接受国家开放学（河南）国家开放学教育部组织入学资格审核时解入学资格入学前毕业前须教育部相关部门审核未通审核予教育部进行学籍注册学毕业进行毕业证书电子注册
4承诺提供切证明材料填写信息真实效实符合条件情况查实愿意承担完全责产生切果（包括取消学籍予颁发毕业证书追回类证件予退已交纳费等）
承诺真实效承诺真实意愿
学生（承诺）签字： 日期： 年 月 日 办：
教学点
审核意见
审核
市级电审核意见
审核
省级电审核意见
审核
盖章
年 月 日
盖章
年 月 日
盖章
年 月 日
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教学点名称
否电毕业
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原学历学专业
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2已解报名专业入学条件求报名时持学历属国民教育系列项条件均符合报名入学条件求
3愿意求提交相关材料接受国家开放学（河南）国家开放学教育部组织入学资格审核时解入学资格入学前毕业前须教育部相关部门审核未通审核予教育部进行学籍注册学毕业进行毕业证书电子注册
4承诺提供切证明材料填写信息真实效实符合条件情况查实愿意承担完全责产生切果（包括取消学籍予颁发毕业证书追回类证件予退已交纳费等）
承诺真实效承诺真实意愿
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