第二类医疗技术床应力
技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○○年二月
填 写 说 明
申请书项容必须实事求表达明确严谨字迹清晰易辨
二 申请书式10份A4纸印左侧装订成册
三 申请书应附资料：
１ 医疗机构执业许证（复印件）
２ 医疗机构基情况说明（包括床位数科室设置情况员情况设备技术条件情况等）
３ 机构医学伦理审查报告
４ 机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名工作单位专业职务职称等情况）
５ 项目相关理制度质量保障措施
６ 项目相关知情意书模板
７ 开展项目风险评估应急预案
８ 相关床试验研究报告
医疗机构基情况
名称
天津医科学总医院
性质
□ 综合性医院 □ 专科医院 ：
医院等级
级 等 ：
单位址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责
联系电话
项目联系
联系电话
电子邮箱
传真
总占面积
方米
床位数
张
编员
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二 技术员情况
1 项目员总体情况
职称
总计数
卫生技术员
医师
护理员
技术员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历
学位
总计数
博士
硕士
学士科
专科
员
情
况
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专 业
事
专业时间
2 项目负责简况
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1 时开始事项目专业工作
2 项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参例数：
f) 需说明情况：
3 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
3 工作员简况A
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1 时开始事项目专业工作
2 项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参例数：
f) 需说明情况：
3 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
4 工作员简况B
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
4 时开始事项目专业工作
5 项目专业培训（进修）情况
g) 时间：
h) 点：
i) 指导医师：
j) 操作例数：
k) 参例数：
l) 需说明情况：
6 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
5 工作员简况C
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
7 时开始事项目专业工作
8 项目专业培训（进修）情况
m) 时间：
n) 点：
o) 指导医师：
p) 操作例数：
q) 参例数：
r) 需说明情况：
9 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
三项目科室专设备设施工作基础
场
情
况
独立病区
独立病床 张
场情况（包括专实验室等）
①名称 方米
②名称 方米
③名称 方米
④名称 方米
总面积 方米
设
备
情
况
名 称
型号产
台 数
必备设备
应设备
相关诊疗项目
综
合
技
术
情
况
已开展项目
开展时间
工作量
（例年）
手术成功率（％）
备注（存活情况）
四相关辅助设施情况
手术室
工作房
面积 方米
卫生标准 类
相关设备
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
重症监护科
工作房
面积 方米
病床 张
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关实验室
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
10
影检查科
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关科室
①
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关科室
②
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
五开展项目目意义实施方案
1 目意义
2 实施方案
六项目基情况
1 国外应情况
2 适应证
3 禁忌证
4 良反应
5 技术路线
6 质量控制措施
7 疗效判定标准评估方法
8 医疗技术治疗种疾病较（风险疗效费疗程等方面）
七机构医学伦理委员会意见
负责：
年 月 日
八真实性声明
承诺提供资料真实效愿意承担全部法律责
技术负责：
科室负责：
法定代表：
单位公章
年 月 日
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第二类医疗技术床应力
技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○○年二月
填 写 说 明
申请书项容必须实事求表达明确严谨字迹清晰易辨
二 申请书式10份A4纸印左侧装订成册
三 申请书应附资料：
１ 医疗机构执业许证（复印件）
２ 医疗机构基情况说明（包括床位数科室设置情况员情况设备技术条件情况等）
３ 机构医学伦理审查报告
４ 机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名工作单位专业职务职称等情况）
５ 项目相关理制度质量保障措施
６ 项目相关知情意书模板
７ 开展项目风险评估应急预案
８ 相关床试验研究报告
医疗机构基情况
名称
天津医科学总医院
性质
□ 综合性医院 □ 专科医院 ：
医院等级
级 等 ：
单位址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责
联系电话
项目联系
联系电话
电子邮箱
传真
总占面积
方米
床位数
张
编员
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二 技术员情况
1 项目员总体情况
职称
总计数
卫生技术员
医师
护理员
技术员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历
学位
总计数
博士
硕士
学士科
专科
员
情
况
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专 业
事
专业时间
2 项目负责简况
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1 时开始事项目专业工作
2 项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参例数：
f) 需说明情况：
3 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
3 工作员简况A
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1 时开始事项目专业工作
2 项目专业培训（进修）情况
a) 时间：
b) 点：
c) 指导医师：
d) 操作例数：
e) 参例数：
f) 需说明情况：
3 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
4 工作员简况B
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
4 时开始事项目专业工作
5 项目专业培训（进修）情况
g) 时间：
h) 点：
i) 指导医师：
j) 操作例数：
k) 参例数：
l) 需说明情况：
6 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
5 工作员简况C
姓名
性
出生年月
学历学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
7 时开始事项目专业工作
8 项目专业培训（进修）情况
m) 时间：
n) 点：
o) 指导医师：
p) 操作例数：
q) 参例数：
r) 需说明情况：
9 专业工作简述（含床实践教学科研情况）：
三项目科室专设备设施工作基础
场
情
况
独立病区
独立病床 张
场情况（包括专实验室等）
①名称 方米
②名称 方米
③名称 方米
④名称 方米
总面积 方米
设
备
情
况
名 称
型号产
台 数
必备设备
应设备
相关诊疗项目
综
合
技
术
情
况
已开展项目
开展时间
工作量
（例年）
手术成功率（％）
备注（存活情况）
四相关辅助设施情况
手术室
工作房
面积 方米
卫生标准 类
相关设备
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
重症监护科
工作房
面积 方米
病床 张
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关实验室
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
10
影检查科
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关科室
①
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
相关科室
②
名称
工作房
面积 方米
卫生标准 类
设备条件（相关设备）
参项目相关员（１—３）
姓名
性
出生年月
学历学位
职务职称
专业
事专业年限
参项目例数
五开展项目目意义实施方案
1 目意义
2 实施方案
六项目基情况
1 国外应情况
2 适应证
3 禁忌证
4 良反应
5 技术路线
6 质量控制措施
7 疗效判定标准评估方法
8 医疗技术治疗种疾病较（风险疗效费疗程等方面）
七机构医学伦理委员会意见
负责：
年 月 日
八真实性声明
承诺提供资料真实效愿意承担全部法律责
技术负责：
科室负责：
法定代表：
单位公章
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