参保员基医疗保险信息表
（表转出医疗保障办机构提供转入医疗保障办机构）
参保员姓名：
证件类型号码：
性：
序号
时间
年 月 年 月
基医疗保险类型
参保缴费月数
计
统筹区办机构
名称
统筹区办机构
行政区划代码
备注
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
基医疗保险账户实际转出资金
写
写
办（签章）： 联系电话： 转出医疗保障办机构（章）： 日期： 年 月 日
注：1时间：发生变更时间段先序次排列实填写中断分开记录
2基医疗保险类型：三项中选择填写项①职工医保②城乡居民医保③填写需备注说明
3基医疗保险账户实际转出资金指次基医保关系转移时转出办机构划入转入办机构银行账户参保员账户实际资金
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参保员姓名：
证件类型号码：
性：
序号
时间
年 月 年 月
基医疗保险类型
参保缴费月数
计
统筹区办机构
名称
统筹区办机构
行政区划代码
备注
1
2
3
4
5
6
1
2
3
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基医疗保险账户实际转出资金
写
写
办（签章）： 联系电话： 转出医疗保障办机构（章）： 日期： 年 月 日
注：1时间：发生变更时间段先序次排列实填写中断分开记录
2基医疗保险类型：三项中选择填写项①职工医保②城乡居民医保③填写需备注说明
3基医疗保险账户实际转出资金指次基医保关系转移时转出办机构划入转入办机构银行账户参保员账户实际资金
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