《1-8月龄儿童健康检查记录表》

1～8月龄童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
满 月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期




体 重kg
中
中
中
中
身 长cm
中
中
中
中
头 围cm




体

格

检

查
面 色
1红润2黄染3
1红润2黄染3
1红润2
1红润2
皮 肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 2未闭
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm
cm× cm
1闭合 2未闭
cm× cm

1闭合 2未闭
cm× cm





未闭
cm× cm

cm× cm
颈部包块
1 2
1 2
1 2
——
眼 睛
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听 力
——
——
1通2未通
——
口 腔
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
出牙数 （颗）
出牙数 （颗）
胸 部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹 部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
脐 部
1未脱 2脱落
3脐部渗出4
1未见异常2异常
——
——
四 肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病症状
——
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
疑佝偻病体征
——
12颅骨软化
1 2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
1 2肋串珠
3肋软骨沟4鸡胸
5手足镯
6颅骨软化7方颅
肛门外生殖器
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
血红蛋白值
——
——
gL
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
IU日
发育评估

1声音没反应
2逗引时发音会微笑
3注视脸追视移动物品
4俯卧时会抬头
1发音少会笑出声
2会伸手抓物
3紧握拳松开
4扶坐
1听声音应答
2会区分生熟
3双手间会传递玩具
4会独坐
两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
转诊建议
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
6
次访日期




访医生签名









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