职业病诊断机构接收申请资料回执
编号：
：
年 月 日机构申请 进行职业病诊断提供√部分材料：
（ ）职业病诊断申请书 份
（ ）健康损害证明 份
（ ）劳动关系证明 份
（ ）职业史史 份
（ ）职业健康监护档案 份
（ ）工作场历年职业病危害素检测评价资料 份
（ ）单位证明材料 份
（ ）劳动者身份证复印件 份
（ ）关材料 份
5工作日提供材料进行审核请5工作日职业病诊断办公室联系进步办理关手续事宜（联系址： 联系电话： 传真： 邮政编码： ）
诊断机构办员签名：
年 月 日
备注：
件式三份事双方诊断机构执份
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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（ ）健康损害证明 份
（ ）劳动关系证明 份
（ ）职业史史 份
（ ）职业健康监护档案 份
（ ）工作场历年职业病危害素检测评价资料 份
（ ）单位证明材料 份
（ ）劳动者身份证复印件 份
（ ）关材料 份
5工作日提供材料进行审核请5工作日职业病诊断办公室联系进步办理关手续事宜（联系址： 联系电话： 传真： 邮政编码： ）
诊断机构办员签名：
年 月 日
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