企业基情况登记表
NO： XXXXAQTZ 01
企 业 注 册 名 称
济 类 型
企业创办时间
企 业 址
企业职工数
厂区面积（㎡）
企业法代表姓名
联系电话
专职安全理员姓名
联系电话
安全理机构负责
联系电话
兼职安全理员姓名
联系电话
企业生产产品
企业年产值
证情况
证 件 名 称
发证单位
发证日期
效 期
证 件 号 码
生 产 营 范 围
业员分布情况
工 种
电 工
作 业
金属焊接切割作业
起重机械
作业
厂机动车辆驾驶
登高架设作业
锅炉作业
压力容器操作
危化
作业
煤气作业
数
持 证
情 况
注：特种作业员持证情况详见登记表
企业职工基情况登记表
NO： XXXX AQTZ 02
序号
姓 名
出 生
年 月
籍 贯
学历
三级安全教育情况
工作年限
现岗位
事岗位年限
身份证号码
参工伤保险商业性保险情况
备 注
否参
投保
额度
投保
期限
工伤保险
商业保险
安全生产领导机构情况登记表
NO： XXXXAQTZ 03
安全生产领导机构名称： 成立时间： 年 月 日
姓 名
性
年龄
文化程度
工作岗位职务
安全领导机构中
专长
受种
安全培训教育
证 件 号 码
职时间
职务
安全生产理机构情况登记表
NO： XXXXAQTZ 04
安全生产理机构名称： 成立时间： 年 月 日
姓 名
性
年龄
文化程度
工作岗位职务
安全理机构中
专长
受种
安全培训教育
证 件 号 码
职时间
职务
安全生产目标责制考核表
NO XXXX AQTZ05
受考核部门： 考核时间：
考核项目
考核结果
备注
员工死亡重伤事零
较事零
员工安全生产教育培训率100
特种作业员持证岗率100
事隐患整改率98
严格办理危险作业票办票证方施工施工时接受安监员检查监督
车间设备检修维护保养保证设备安全长周期运行
遵守劳动纪律迟早退做工作关事情认真执行安全检修规章制度拒绝违章作业指令
加强设备巡回检查时消安全素
规定着装岗爱护正确消防具防护器材
积极参加公司车间组织应急预案演练
积极参加种安全活动
受考核部门负责： 考核： 考核组负责：
安全生产会议活动记录
NO： XXXX AQTZ 06
会议（活动）时间
会议（活动）点
持
记录
会议（活动）题
参加员（签名）
会议（活动）容：（容应包括：整改措施次会议整改踪情况）
安全生产费提取记录
NO： XXXX AQTZ 07
序号
投入数量（元）
投入时间
费 途
办
备 注
安全生产费明细
No： XXXX AQTZ08
日 期
费金额
途
手
累计余额
备 注
页合计
全年合计
业员工伤保险统计表
No： XXXX AQTZ09
序号
姓名
工种
投保时间
投保金额
变更情况
安全法律法规求清单
NO： XXXX AQTZ 10
序号
法律法规技术标准
效性
评审时间
评审员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
安全生产标准化文件清单
NO： XXXX AQTZ11
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
部门
员
发 放
日 期
备 注
安全生产标准化记录清单
NO： XXXX AQTZ12
序号
记 录 编 号
记 录 名 称
部 门
保 留
年 限
备 注
文件台账记录理控制记录
NO： XXXX AQTZ13
序号
文件台账记录名称
档案编号
保存期限
总页数
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
安全生产标准化文件收（发）登记表
NO XXXX AQTZ14
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
领岗位
领签字
领日期
交回日期
交回签字
备 注
安全教育培训计划表
NO： XXXX AQTZ15
序号
培训象
培训方式
计划培训
时间
培训容
教材
考核
方式
安全教育培训记录表
NO： XXXX AQTZ16
单位名称
教育类
讲部门
讲
教育日期
年 月 日
受教育部门（员）
参加数
教育容：
部门负责
记录
培训效果评估表
NO： XXXX AQTZ17
部门： 编号：
培训项目
培训象
培训时间
培训教师
培训简况：（包括容教材考核情况等）
学员考核成绩评估记录：（笔试现场提问评分）
方面补充记录：
评估结：（采取相应措施）
参加评估员
部门
职务职称
培训签表
NO： XXXX AQTZ18
序号
学员姓名
单位
序号
学员姓名
单位
新职工三级安全教育卡
NO： XXXX AQTZ19
姓 名
性
出生年月
文化程度
工作岗位
参加工作年 月
片
进 厂日 期
家庭住址
身 份 证
号 码
教育日期
教 育 容
否考核合格
教育者（签名）
受教育者（签名）
厂级教育
月 日
单位概况
安全生产法律法规
单位安全生产情况安全生产基知识
单位安全生产规章制度劳动纪律
业员安全生产权利义务
厂外典型事事应急救援事应急预案演练防范措施等
车间
教育
月 日
工作环境危险素
事工种遭受职业伤害伤亡事
事工种安全职责操作技强制性标准
救互救急救方法疏散现场紧急情况处理
安全设备设施防护品维护
车间（工段区队）安全生产状况规章制度
预防事职业危害措施应注意安全事
关事案例
需培训容
班组教育
月 日
岗位安全操作规程
岗位间工作衔接配合安全职业卫生事项
关事案例
需培训容
安技部门意见
全员安全生产知识教育培训记录
NO： XXXX AQTZ 20
序号
受教育者
姓 名
安全教育
日 期
授 课
总教时
教育者
姓 名
安 全 教 育 容
考试成绩
备 注
换岗复工职工安全教育记录
NO： XXXX AQTZ21
日期
换岗（√）
复工（√）
原工种
拟事
工种
厂 级
教 育（√）
车 间
教 育（√）
班 组
教 育（√）
教育容
教育者
（签名）
受教育者（签名）
备注
注：久假复工者备注栏填休假起止时间休假原
设备设施拥量
NO XXXX AQTZ22
序号
设备设施名称
规格型号
单 位
拥量
部门
时间
备注
设备设施检（维）修记录
NO XXXX AQTZ 23
设备名称
规格型号
安放单位
安放位置
检
（维）
修
原
检（维）修
容
验证结果
验证： 年 月 日
备
注
制表： 审核： 批准：
特种设备登记表
NO： XXXX AQTZ 24
序号
设备名称
设备型号
制造单位
产品合格证号
许证号
出厂日期
效期
安装点
注：特种设备指涉生命安全危险性较锅炉压力容器（含气瓶）压力道电梯起重机械客运索道型游乐设施场（厂）专机动车辆种机械设备必须附生产（制造）许证（复印件）产品合格证检测合格证明
特种设备运行维修保养登记表
NO： XXXX AQTZ 25
设 备 名 称
型 号
技 术 参 数
已 年 限
日 常安 全 理措 施
运
行
情
况
维 修保 养情 况
填表：
特种设备作业员名册
NO XXXX AQTZ 26
序号
姓名
性
出生年月
操作设备型号
获证时间
证书编号
发证机构
备注
特种作业员基情况登记表
NO： XXXX AQTZ 27
序号
姓名
性
出生年月
工作年限
现岗位
事岗位年限
培训时间
复审时间
发证单位
操作证号码
身份证号码
注：特种作业包括：电工作业金属焊接切割作业起重机械（含电梯）作业企业机动车辆驾驶登高架设作业锅炉作业（含水质化验）压力容器操作制冷作业爆破作业矿山通风作业（含瓦斯检验）矿山排水作业国家规定作业
特种作业员登记卡
NO： XXXX AQTZ 28
姓 名
性
出生年月
身份证号码
工 种
操 作 证 号 码
培训时间
发 证 单 位
事工种时间
复 审 时 间
特种作业操作证书复印件粘贴处：
新设备设施验收记录
NO： XXXX AQTZ29
设备设施名称
规 格 型 号
生产施工单位
购进交工日期
年 月 日
途
安 施 点
验收项目
验收方法
验收
结
交验： 年 月 日 验收负责： 年 月 日
备
注
旧设备设施报废拆记录
NO： XXXX AQTZ30
名称
安放单位点
报废
拆原
申请单位负责： 年 月 日
部门意见
负 责 ： 年 月 日
领导批示
批 准 ： 年 月 日
单位办理结果
单位负责： 年 月 日 验证： 年 月 日
备注
危险作业证
NO： XXXX AQTZ31
作业容
作业区域
作业时间
作业数
作业单位
作业负责
作业理部门
理责
监护
告知容
（存风险 采取措施）
办：
年 月 日
告知单位确认（采取措施相关员联系方式）
确认：
年 月 日
填单说明
1作业证施工作业单位填写包括动火高空动土带电吊装限空间作业等危险作业
2作业负责实际施工时现场负责理责作业属部门相应负责告知单位确认作业区域负责
3单式两份施工作业方告知方保留份
危险作业证登记表
NO： XXXX AQTZ32
危险作业种类
作业点
作业时间
作业员
监护员
监控措施
作业审批
备注
交接班记录表
NO： XXXX AQTZ33
点： 时间： 年 月 日
项目
班次
交接班检查设备部位情况
前班遗留
问题
工具仪器交接
情况
交接
时间
交班
员
接班
员
备注
夜班
（零点班）
白班
（八点班）
中班
（四点班）
安全警示牌配置明细表
NO： XXXX AQTZ34
序号
警示牌名称
配 置 位 置
数 量
状 态
备 注
外委施工资质资料审查记录
NO： XXXX AQTZ35
序号
外施工单位名称
资质证件
业绩评估
编号
法姓名
备注
变更申请表
NO： XXXX AQTZ36
变更项目名称
变更容
变更原
变更风险分析
变更审核批准
批准： 年 月 日
变更实施完成确认
确认： 年 月 日
变更验收签字
消防器材登记表
NO： XXXX AQTZ37
编号
器材名称
购置日期
安放位置
数 量
部门
器材理
负 责
更换时间
备 注
消防设施检查记录
NO XXXX AQTZ38
序号
消防设施名称
存放位置
检查日期
检查结果
检查
备注
安全防护设施配置明细
NO XXXX AQTZ38
序号
设施名称
配 置 点
配置数量
情 况
备 注
安全防护设施检查保养记录
NO XXXX AQTZ40
序号
名 称
安 装 设 置
检 查 记 录
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：安全标志应容清晰安装牢固
检查：
负责：
安全生产检查隐患整改记录
NO： XXXX AQTZ 41
组织部门
安全检查类
检查部门
检查负责
参 加 员
检查时间
检查（事隐患）情况
整改意见
整改期限
整改落实措施
整改复查意见
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
隐患排查登记台帐
NO： XXXX AQTZ42
序号
安全隐患名称
具体
位置
发现
时间
安全隐患危险级
整改措施
整改
资金
整改
期限
整改
责
责
领导
整改
结果
复查
员
销号
时间
销号批准
备注
隐患整改通知单存根 事隐患整改通知单
NO： XXXX AQTZ43
检查单位
年 月 日安全生产现场检查班组存述问题限 年
月 日前整改
存问题：
检查
检查时间
存问题：
检查意见：
受查单位意见：
接受
年 月 日
检查员签字
接受签字
年 月 日
危险源（点）理台账
NO： XXXX AQTZ44
危险源（点）名称
级
部门
危险素
发生危害
理第责
现场监控责
预防事措施：
级部门企业定期检查整改情况
年 月 日
检查结果
整改措施
整改验证
备注
急救方法应急预案：
企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
NO： XXXX AQTZ45
序号
姓 名
年 龄
前工种
现工种
事工种开始时间
接触尘毒物质名称
体检健康情况
体检日期
健康情况
注：必须附作业员医院（防疫站）体检原始记录
劳动防护品采购记录
NO： XXXX AQTZ46
防护品名称
防护品
生产（营）单位
许 证 号
购进日期
购进数量
防护品期限
采购负责（签字）
劳动防护品发放登记表
NO： XXXX AQTZ47
序号
劳动防护品名称
发放时间
数 量
产品合格证号
物 品 生 产 企 业
领取（签字）
备 注
职业危害作业员名册
NO： XXXX AQTZ48
序号
姓名
性
出生年月
岗位
危害源
事年限
健康状况
体检时间
体检结果
备注
职业危害告知牌配置明细
NO： XXXX AQTZ49
序号
告知牌名称
提示位置
数 量
前 状 态
备 注
职业危害作业员体检档案记录
NO： XXXX AQTZ50
序号
姓名
性
出生年月
岗位
危害源
事年限
健康状况
建档案
日 期
档案编号
备 注
应急装备物品器材配置明细表
NO： XXXX AQTZ51
序号
名 称
规 格 型 号
单 位
数量
放 置 点
理
备 注
安全应急预案演练计划
NO： XXXX AQTZ52
序号
应急预案名称
计划演练时间
演练类
演练方式
演练目
组织部门
配合部门
应急物资准备
安全应急预案演练记录
NO： XXXX AQTZ53
预案名称
演练点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门
单位
演练类
□ 实际演练 □桌面演练 □提问讨式演练
□ 全部预案 □部分预案
实际演练部分：
物资准备
员培训情况
演练程
描述
预案适宜性
充分性评审
适宜性：□全部够执行 □执行程够利 □明显适宜
充分性：□完全满足应急求 □基满足需完善 □充分必须修改
演 练 效 果 评 审
员位情况
□迅速准确 □基时位 □员位 □重点部位员位
□职责明确操作熟练 □职责明确操作够熟练 □职责明操作熟练
物资位情况
现场物资：□现场物资充分全部效 □现场准备充分 □现场物资严重缺乏
防护：□全部员防护位 □员防护位 □部分员防护位
协调组织情况
整体组织：□准确高效 □协调基利满足求 □效率低改进
抢险组分工：□合理高效 □基合理完成务 □效率低没完成务
实战效果评价
□达预期目标 □基达目部分环节改进 □没达目标须重新演练
外部支援部门协作效 性
报告级： □报告时 □联系
消防部门： □求协作 □行动迟缓
医疗救援部门： □求协作 □行动迟缓
周边政府撤离配合： □求配合 □配合
存问题
改进措施
记录： 评审负责： 时间：
事理台账
NO： XXXX AQTZ54
说明：事类包括：燃爆事伤亡事生产运行事设备事然灾害未遂事涉险事
事性质包括：责事非责事
序号
发生时间
事名称
事类
事性质
发生点
伤亡数
直接济损失（万元）
备注
死亡
重伤
轻伤
事事件回顾记录
NO： XXXX AQTZ55
时间
点
会议题
持
记录
参加员
容
安全事报告书
NO： XXXX AQTZ56
事简述：
发生部门
发生时间
发生点
事
原分析
直接原：
理原：
事责
分析
直接责：
理责：
处理意见
副总签字： 时间：
整改措施
安全生产绩效考核汇总表
NO： XXXX AQTZ57
序号
单 位
考核容
季年度
考核情况
综合评定
备 注
安全目标
安全生产现状符合性
安全计划实施情况
制度规程完整性
备注
安全生产奖励登记表
NO： XXXX AQTZ 58
日 期
年月日
部门姓 名
工作岗位
奖励原
奖励意见（物品现金）
授奖部门
备 注
安全生产处罚登记表
NO： XXXX AQTZ 59
时 间
姓 名
工作岗位
（作业种类）
处罚原
处置意见
批准部门
批准
事继续处理情况
备 注
限空间作业审批表
XXXX AQTZ 60
工作容：
作业点：
作业单位：
作业负责：
安全监护：
作业员：
作业时间： 月 日 时 分 月 日 时 分
序号
安全措施
容
确认签字
1
作业员安全交底
2
氧气浓度害气体检测
3
通风措施
4
防护品
5
明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
补充措施
作业安全条件措施确认：
作业负责： 年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发： 年 月 日
（表式二份第联审批部门保留第二联作业单位保留）
注：该审批表进入限空间作业涂改求审批部门存档时间少年
危险化学品存放明细表
XXXX AQTZ 61
序号
名 称
单 位
数 量
入库日期
入库
库员
存 放 点
备注
危险化学品领记录
XXXX AQTZ 62
领日期
名 称
单 位
领量
领
途
发货
结存量
备 注
— END —
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NO： XXXXAQTZ 01
企 业 注 册 名 称
济 类 型
企业创办时间
企 业 址
企业职工数
厂区面积（㎡）
企业法代表姓名
联系电话
专职安全理员姓名
联系电话
安全理机构负责
联系电话
兼职安全理员姓名
联系电话
企业生产产品
企业年产值
证情况
证 件 名 称
发证单位
发证日期
效 期
证 件 号 码
生 产 营 范 围
业员分布情况
工 种
电 工
作 业
金属焊接切割作业
起重机械
作业
厂机动车辆驾驶
登高架设作业
锅炉作业
压力容器操作
危化
作业
煤气作业
数
持 证
情 况
注：特种作业员持证情况详见登记表
企业职工基情况登记表
NO： XXXX AQTZ 02
序号
姓 名
出 生
年 月
籍 贯
学历
三级安全教育情况
工作年限
现岗位
事岗位年限
身份证号码
参工伤保险商业性保险情况
备 注
否参
投保
额度
投保
期限
工伤保险
商业保险
安全生产领导机构情况登记表
NO： XXXXAQTZ 03
安全生产领导机构名称： 成立时间： 年 月 日
姓 名
性
年龄
文化程度
工作岗位职务
安全领导机构中
专长
受种
安全培训教育
证 件 号 码
职时间
职务
安全生产理机构情况登记表
NO： XXXXAQTZ 04
安全生产理机构名称： 成立时间： 年 月 日
姓 名
性
年龄
文化程度
工作岗位职务
安全理机构中
专长
受种
安全培训教育
证 件 号 码
职时间
职务
安全生产目标责制考核表
NO XXXX AQTZ05
受考核部门： 考核时间：
考核项目
考核结果
备注
员工死亡重伤事零
较事零
员工安全生产教育培训率100
特种作业员持证岗率100
事隐患整改率98
严格办理危险作业票办票证方施工施工时接受安监员检查监督
车间设备检修维护保养保证设备安全长周期运行
遵守劳动纪律迟早退做工作关事情认真执行安全检修规章制度拒绝违章作业指令
加强设备巡回检查时消安全素
规定着装岗爱护正确消防具防护器材
积极参加公司车间组织应急预案演练
积极参加种安全活动
受考核部门负责： 考核： 考核组负责：
安全生产会议活动记录
NO： XXXX AQTZ 06
会议（活动）时间
会议（活动）点
持
记录
会议（活动）题
参加员（签名）
会议（活动）容：（容应包括：整改措施次会议整改踪情况）
安全生产费提取记录
NO： XXXX AQTZ 07
序号
投入数量（元）
投入时间
费 途
办
备 注
安全生产费明细
No： XXXX AQTZ08
日 期
费金额
途
手
累计余额
备 注
页合计
全年合计
业员工伤保险统计表
No： XXXX AQTZ09
序号
姓名
工种
投保时间
投保金额
变更情况
安全法律法规求清单
NO： XXXX AQTZ 10
序号
法律法规技术标准
效性
评审时间
评审员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
安全生产标准化文件清单
NO： XXXX AQTZ11
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
部门
员
发 放
日 期
备 注
安全生产标准化记录清单
NO： XXXX AQTZ12
序号
记 录 编 号
记 录 名 称
部 门
保 留
年 限
备 注
文件台账记录理控制记录
NO： XXXX AQTZ13
序号
文件台账记录名称
档案编号
保存期限
总页数
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
安全生产标准化文件收（发）登记表
NO XXXX AQTZ14
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
领岗位
领签字
领日期
交回日期
交回签字
备 注
安全教育培训计划表
NO： XXXX AQTZ15
序号
培训象
培训方式
计划培训
时间
培训容
教材
考核
方式
安全教育培训记录表
NO： XXXX AQTZ16
单位名称
教育类
讲部门
讲
教育日期
年 月 日
受教育部门（员）
参加数
教育容：
部门负责
记录
培训效果评估表
NO： XXXX AQTZ17
部门： 编号：
培训项目
培训象
培训时间
培训教师
培训简况：（包括容教材考核情况等）
学员考核成绩评估记录：（笔试现场提问评分）
方面补充记录：
评估结：（采取相应措施）
参加评估员
部门
职务职称
培训签表
NO： XXXX AQTZ18
序号
学员姓名
单位
序号
学员姓名
单位
新职工三级安全教育卡
NO： XXXX AQTZ19
姓 名
性
出生年月
文化程度
工作岗位
参加工作年 月
片
进 厂日 期
家庭住址
身 份 证
号 码
教育日期
教 育 容
否考核合格
教育者（签名）
受教育者（签名）
厂级教育
月 日
单位概况
安全生产法律法规
单位安全生产情况安全生产基知识
单位安全生产规章制度劳动纪律
业员安全生产权利义务
厂外典型事事应急救援事应急预案演练防范措施等
车间
教育
月 日
工作环境危险素
事工种遭受职业伤害伤亡事
事工种安全职责操作技强制性标准
救互救急救方法疏散现场紧急情况处理
安全设备设施防护品维护
车间（工段区队）安全生产状况规章制度
预防事职业危害措施应注意安全事
关事案例
需培训容
班组教育
月 日
岗位安全操作规程
岗位间工作衔接配合安全职业卫生事项
关事案例
需培训容
安技部门意见
全员安全生产知识教育培训记录
NO： XXXX AQTZ 20
序号
受教育者
姓 名
安全教育
日 期
授 课
总教时
教育者
姓 名
安 全 教 育 容
考试成绩
备 注
换岗复工职工安全教育记录
NO： XXXX AQTZ21
日期
换岗（√）
复工（√）
原工种
拟事
工种
厂 级
教 育（√）
车 间
教 育（√）
班 组
教 育（√）
教育容
教育者
（签名）
受教育者（签名）
备注
注：久假复工者备注栏填休假起止时间休假原
设备设施拥量
NO XXXX AQTZ22
序号
设备设施名称
规格型号
单 位
拥量
部门
时间
备注
设备设施检（维）修记录
NO XXXX AQTZ 23
设备名称
规格型号
安放单位
安放位置
检
（维）
修
原
检（维）修
容
验证结果
验证： 年 月 日
备
注
制表： 审核： 批准：
特种设备登记表
NO： XXXX AQTZ 24
序号
设备名称
设备型号
制造单位
产品合格证号
许证号
出厂日期
效期
安装点
注：特种设备指涉生命安全危险性较锅炉压力容器（含气瓶）压力道电梯起重机械客运索道型游乐设施场（厂）专机动车辆种机械设备必须附生产（制造）许证（复印件）产品合格证检测合格证明
特种设备运行维修保养登记表
NO： XXXX AQTZ 25
设 备 名 称
型 号
技 术 参 数
已 年 限
日 常安 全 理措 施
运
行
情
况
维 修保 养情 况
填表：
特种设备作业员名册
NO XXXX AQTZ 26
序号
姓名
性
出生年月
操作设备型号
获证时间
证书编号
发证机构
备注
特种作业员基情况登记表
NO： XXXX AQTZ 27
序号
姓名
性
出生年月
工作年限
现岗位
事岗位年限
培训时间
复审时间
发证单位
操作证号码
身份证号码
注：特种作业包括：电工作业金属焊接切割作业起重机械（含电梯）作业企业机动车辆驾驶登高架设作业锅炉作业（含水质化验）压力容器操作制冷作业爆破作业矿山通风作业（含瓦斯检验）矿山排水作业国家规定作业
特种作业员登记卡
NO： XXXX AQTZ 28
姓 名
性
出生年月
身份证号码
工 种
操 作 证 号 码
培训时间
发 证 单 位
事工种时间
复 审 时 间
特种作业操作证书复印件粘贴处：
新设备设施验收记录
NO： XXXX AQTZ29
设备设施名称
规 格 型 号
生产施工单位
购进交工日期
年 月 日
途
安 施 点
验收项目
验收方法
验收
结
交验： 年 月 日 验收负责： 年 月 日
备
注
旧设备设施报废拆记录
NO： XXXX AQTZ30
名称
安放单位点
报废
拆原
申请单位负责： 年 月 日
部门意见
负 责 ： 年 月 日
领导批示
批 准 ： 年 月 日
单位办理结果
单位负责： 年 月 日 验证： 年 月 日
备注
危险作业证
NO： XXXX AQTZ31
作业容
作业区域
作业时间
作业数
作业单位
作业负责
作业理部门
理责
监护
告知容
（存风险 采取措施）
办：
年 月 日
告知单位确认（采取措施相关员联系方式）
确认：
年 月 日
填单说明
1作业证施工作业单位填写包括动火高空动土带电吊装限空间作业等危险作业
2作业负责实际施工时现场负责理责作业属部门相应负责告知单位确认作业区域负责
3单式两份施工作业方告知方保留份
危险作业证登记表
NO： XXXX AQTZ32
危险作业种类
作业点
作业时间
作业员
监护员
监控措施
作业审批
备注
交接班记录表
NO： XXXX AQTZ33
点： 时间： 年 月 日
项目
班次
交接班检查设备部位情况
前班遗留
问题
工具仪器交接
情况
交接
时间
交班
员
接班
员
备注
夜班
（零点班）
白班
（八点班）
中班
（四点班）
安全警示牌配置明细表
NO： XXXX AQTZ34
序号
警示牌名称
配 置 位 置
数 量
状 态
备 注
外委施工资质资料审查记录
NO： XXXX AQTZ35
序号
外施工单位名称
资质证件
业绩评估
编号
法姓名
备注
变更申请表
NO： XXXX AQTZ36
变更项目名称
变更容
变更原
变更风险分析
变更审核批准
批准： 年 月 日
变更实施完成确认
确认： 年 月 日
变更验收签字
消防器材登记表
NO： XXXX AQTZ37
编号
器材名称
购置日期
安放位置
数 量
部门
器材理
负 责
更换时间
备 注
消防设施检查记录
NO XXXX AQTZ38
序号
消防设施名称
存放位置
检查日期
检查结果
检查
备注
安全防护设施配置明细
NO XXXX AQTZ38
序号
设施名称
配 置 点
配置数量
情 况
备 注
安全防护设施检查保养记录
NO XXXX AQTZ40
序号
名 称
安 装 设 置
检 查 记 录
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
注：安全标志应容清晰安装牢固
检查：
负责：
安全生产检查隐患整改记录
NO： XXXX AQTZ 41
组织部门
安全检查类
检查部门
检查负责
参 加 员
检查时间
检查（事隐患）情况
整改意见
整改期限
整改落实措施
整改复查意见
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
检查部门
负责签字：
隐患排查登记台帐
NO： XXXX AQTZ42
序号
安全隐患名称
具体
位置
发现
时间
安全隐患危险级
整改措施
整改
资金
整改
期限
整改
责
责
领导
整改
结果
复查
员
销号
时间
销号批准
备注
隐患整改通知单存根 事隐患整改通知单
NO： XXXX AQTZ43
检查单位
年 月 日安全生产现场检查班组存述问题限 年
月 日前整改
存问题：
检查
检查时间
存问题：
检查意见：
受查单位意见：
接受
年 月 日
检查员签字
接受签字
年 月 日
危险源（点）理台账
NO： XXXX AQTZ44
危险源（点）名称
级
部门
危险素
发生危害
理第责
现场监控责
预防事措施：
级部门企业定期检查整改情况
年 月 日
检查结果
整改措施
整改验证
备注
急救方法应急预案：
企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
NO： XXXX AQTZ45
序号
姓 名
年 龄
前工种
现工种
事工种开始时间
接触尘毒物质名称
体检健康情况
体检日期
健康情况
注：必须附作业员医院（防疫站）体检原始记录
劳动防护品采购记录
NO： XXXX AQTZ46
防护品名称
防护品
生产（营）单位
许 证 号
购进日期
购进数量
防护品期限
采购负责（签字）
劳动防护品发放登记表
NO： XXXX AQTZ47
序号
劳动防护品名称
发放时间
数 量
产品合格证号
物 品 生 产 企 业
领取（签字）
备 注
职业危害作业员名册
NO： XXXX AQTZ48
序号
姓名
性
出生年月
岗位
危害源
事年限
健康状况
体检时间
体检结果
备注
职业危害告知牌配置明细
NO： XXXX AQTZ49
序号
告知牌名称
提示位置
数 量
前 状 态
备 注
职业危害作业员体检档案记录
NO： XXXX AQTZ50
序号
姓名
性
出生年月
岗位
危害源
事年限
健康状况
建档案
日 期
档案编号
备 注
应急装备物品器材配置明细表
NO： XXXX AQTZ51
序号
名 称
规 格 型 号
单 位
数量
放 置 点
理
备 注
安全应急预案演练计划
NO： XXXX AQTZ52
序号
应急预案名称
计划演练时间
演练类
演练方式
演练目
组织部门
配合部门
应急物资准备
安全应急预案演练记录
NO： XXXX AQTZ53
预案名称
演练点
组织部门
总指挥
演练时间
参加部门
单位
演练类
□ 实际演练 □桌面演练 □提问讨式演练
□ 全部预案 □部分预案
实际演练部分：
物资准备
员培训情况
演练程
描述
预案适宜性
充分性评审
适宜性：□全部够执行 □执行程够利 □明显适宜
充分性：□完全满足应急求 □基满足需完善 □充分必须修改
演 练 效 果 评 审
员位情况
□迅速准确 □基时位 □员位 □重点部位员位
□职责明确操作熟练 □职责明确操作够熟练 □职责明操作熟练
物资位情况
现场物资：□现场物资充分全部效 □现场准备充分 □现场物资严重缺乏
防护：□全部员防护位 □员防护位 □部分员防护位
协调组织情况
整体组织：□准确高效 □协调基利满足求 □效率低改进
抢险组分工：□合理高效 □基合理完成务 □效率低没完成务
实战效果评价
□达预期目标 □基达目部分环节改进 □没达目标须重新演练
外部支援部门协作效 性
报告级： □报告时 □联系
消防部门： □求协作 □行动迟缓
医疗救援部门： □求协作 □行动迟缓
周边政府撤离配合： □求配合 □配合
存问题
改进措施
记录： 评审负责： 时间：
事理台账
NO： XXXX AQTZ54
说明：事类包括：燃爆事伤亡事生产运行事设备事然灾害未遂事涉险事
事性质包括：责事非责事
序号
发生时间
事名称
事类
事性质
发生点
伤亡数
直接济损失（万元）
备注
死亡
重伤
轻伤
事事件回顾记录
NO： XXXX AQTZ55
时间
点
会议题
持
记录
参加员
容
安全事报告书
NO： XXXX AQTZ56
事简述：
发生部门
发生时间
发生点
事
原分析
直接原：
理原：
事责
分析
直接责：
理责：
处理意见
副总签字： 时间：
整改措施
安全生产绩效考核汇总表
NO： XXXX AQTZ57
序号
单 位
考核容
季年度
考核情况
综合评定
备 注
安全目标
安全生产现状符合性
安全计划实施情况
制度规程完整性
备注
安全生产奖励登记表
NO： XXXX AQTZ 58
日 期
年月日
部门姓 名
工作岗位
奖励原
奖励意见（物品现金）
授奖部门
备 注
安全生产处罚登记表
NO： XXXX AQTZ 59
时 间
姓 名
工作岗位
（作业种类）
处罚原
处置意见
批准部门
批准
事继续处理情况
备 注
限空间作业审批表
XXXX AQTZ 60
工作容：
作业点：
作业单位：
作业负责：
安全监护：
作业员：
作业时间： 月 日 时 分 月 日 时 分
序号
安全措施
容
确认签字
1
作业员安全交底
2
氧气浓度害气体检测
3
通风措施
4
防护品
5
明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
补充措施
作业安全条件措施确认：
作业负责： 年 月 日
企业授权审批部门审批意见：
签发： 年 月 日
（表式二份第联审批部门保留第二联作业单位保留）
注：该审批表进入限空间作业涂改求审批部门存档时间少年
危险化学品存放明细表
XXXX AQTZ 61
序号
名 称
单 位
数 量
入库日期
入库
库员
存 放 点
备注
危险化学品领记录
XXXX AQTZ 62
领日期
名 称
单 位
领量
领
途
发货
结存量
备 注
— END —
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