公司
安全生产标准化记录文件
批 准：
受控状态： 受控
分 发 号：
年 月
目 录
会议（培训）记录 １
会议纪 ２
职工教育培训台帐 3
交接班记录 4
安全投入计划 5
安全投入清单 6
劳动防护品发放台帐 7
外文件记录表 8
档 案 台 账 9
法律法规求清单 10
文件资料更改记录 11
文件资料发放记录表 12
文件更改通知单 13
安全理资格证书台帐 14
资料阅登记表 15
职工安全三级教育卡 16
特种作业员培训名册 17
安全生产年度培训计划 18
安全日活动记录 19
生产设备设施台帐 20
监视测量设备设施台帐 21
特种设备理台帐 22
强制检测检验设备设施台帐 23
机维修设备设施清册 24
设备缺陷处理记录 25
检修工作班前班会记录 26
设备运行检测维护记录 27
设备缺陷处理报告单 28
事调查分析报告 29
巡视检查记录 36
设备安装验收单 37
调度命令记录 39
事应急联系电话记录表 40
消防应急设备设施清册 41
消防应急设施定期维护检查表 42
危险区域动火作业工作票 43
进入受限空间作业工作票 44
高处作业工作票 45
吊装作业工作票 46
破土作业工作票 48
接电阻试验 50
电气安全具清册 51
手持电动工具清册 52
绝缘工具试验 53
安全检查隐患整改记录 54
重隐患治理台帐 55
隐患整改通知单 56
危险源辨识风险评价表 57
重危险点清单 58
职业健康理台账 59
劳动者职业健康监护档案表 60
评审评计划 67
评审评报告 68
符合项整改通知单 69
会议（培训）记录
编号：
会议题
安全生产委员会会□
班组会□
安全例会□
会议□
会议点
会议持
记录
会议日期
参加员（签）：
会议容（议题）：
形成决议项目清单（仅安全生产领导组会填写项）：
安全生产委员会签署意见：
保存期限：三年
会议纪
编号：
会议题
会议点
会议持
记录
会议日期
参加员（签）：
会议容（议题）：
形成决议项目清单（仅安全生产领导组会填写项）：
安全生产委员会签署意见：
保存期限：三年
职工安全教育培训台帐
编号：
序号
姓名
岗位工种
培训教育
形式级
培训题
培训
时间
授课
受教育
者签字
评定意见
保存期限：三年
交接班记录
编号：
岗位名称：
值班时间：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
值
班
记
录
项目
容
调度指令
工作票
办理情况
运行方式变动情况
保护监控
情况
设备缺陷
备 注
交接班检查容
设备运行情况
工器具钥匙
清洁卫生
交接班时间
接班：
交班：
保存期限：年
安全投入计划
编号：
序号
安全投入项目
金额（元）
途 说 明
备 注
1
安全教育培训
2
劳动防护品
3
安全设施购置维护保养
4
安全生产理事预防
5
安全标志标识
6
安全设备隐患整改
7
应急设备设施
8
安全奖励
9
员工体检
10
员工保险
11
安全文化建设
总计（元）
保存期限：三年
安全投入清单
编号：
日期
安全投入名目
金额（元）
安全生产资金效果
备 注
保存期限：三年
劳动防护品发放台帐
编号：
序号
产品名称
规格型号
发放数量
领取时间
领取
发放
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
保存期限：年
外文件记录表
编号：
序号
文件名称
文件号
份数
文件源
文件接收
文件处理部门
保存期限：三年
档 案 台 账
记录：
序号
档案名称
资料源
份数
文件源
存档日期
保存期限
备注
保存期限：三年
法律法规求清单
编号：
序号
文件号版
文 件 名 称
源
备注
保存期限：年
文件资料更改记录
编号
序号
更改文件名称
更改容(换版换页更改条款)
更改日期
1
2
3
4
5
6
7
保存期限：永久
文件资料发放记录表
发放日期：
编号
序号
收 文 单 位
文 件 编 号
签 收 回 执
备注
文件更改通知单
编号
文件名称
更改标记
文件编号
更改次数
更改页
更改章节
更改前
更改
更改方法
编制
批准
日期
安全理资格证书台帐
编号
姓名
培训证书类型
培训证书证号
发证机关
效期
资料阅登记表
编号：
序号
文件名称
文件号编号
份数
阅
阅日期
日期
确认
保存期限：三年
职工安全三级教育卡
编号：
姓 名
进厂时间
岗 位
岗时间
级培训（厂级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1）国家安全生产方针政策法规
（2）单位概况生产特点方针目标安全生产项规章制度
（3）安全生产职业健康基知识
（4）单位行业典型事案例教训抢险救灾救常识事报告程序等
二级培训（部门级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1）介绍车间概况车间生产特点车间员结构安全生产组织状况活动情况车间危险区域毒害工种情况劳动保护理制度求注意事项车间危险害素安全求车间文明生产方面具体做法求
（2）根车间特点介绍安全技术职业健康基础知识
（3）车间事防范知识包括害部位事防范特殊求消防应急品放置点性方法车间消防应急组织情况遇事处理等
（4）安全生产文件安全操作规程制度
三级培训（班组级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1） 班组生产特点作业环境危险区域设备性消防应急设施安全注意事项等交班组容易出事部位典型事案例剖析
（2） 讲解岗位安全操作规程岗位责事应急方法程序
（3） 讲解正确爱护劳动保护品文明生产求
（4） 进行安全操作示范
车间评定意见
评定
日期： 年 月 日
安全环保课评定意见
评定
日期： 年 月 日
培训记录
培训时间
培训项目
培训单位（部门）
考核结果
注：培训记录附附件 保存期限：永久
特种作业员培训名册
编号：
序号
姓 名
工 种
获时间
第复审
第二次复审
效期限
备注
保存期限：三年
安全生产年度培训计划
编号：
序号
部 门
培训题
培训象
培训时间
授课
保存期限：三年
安全日活动记录
编号：
时间： 年 月 日
班 组：
持：
参加员：
记录：
点：
活动容：
保存期限：三年
生产设备设施台帐
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
时间
部门
维护保养责
备注
1
保存期限：三年
监视测量设备设施台帐
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
日期
校验单位
校验期日期
部门
维护保养责
备注
1
保存期限：三年
特种设备理台帐
编号：
序号
名称
规格
型号
单位
数量
登记证编号
安装位置
检测单位
定期检测期日期
维保部门
备注
1
注：单位特种设备起重设备压力容器 保存期限：三年
强制检测检验设备设施台帐
编号：
序号
名 称
规格型号
单位
数量
负责部门员
检测单位
定期检测期日期
备注
1
注：单位强制检测设备设施：防雷接设施电工器具安全阀压力表类计量监测设备设施仪表 保存期限：三年
机维修设备设施清册
编号：
序号
设备名称
规格型号
数量
维护保养
责
备注
注：机维修设备包括焊机切割设备机械加工设备等 保存期限：三年
设备缺陷处理记录
编号：
序 号
设备名称
缺 陷 情 况
发现时间
发现
处理时间
处理结果
处理负责
保存期限：永久
检修工作班前班会记录
编号：
检修工作容：
工作负责： 开工日期： 年 月 日 完工日期： 年 月 日
班前会
备注
1宣传工作票
2三查
（1）检查确认工作成员精神状态否满足工作求 已满足
（2）检查确认工作成员劳动品穿戴否满足工作求 已满足
（3）检查确认安全具否完否符合工作求 已符合
3三交（交务交安全交技术）危险点分析预控措施：
4工作成员签字：
5班组安全员签字：
二班会
1否完成工作务 已完成
2否进行验收 已验收
3否已填写检修记录结束工作票 已结票
4三评（评务完成情况评工作中安全情况评安全措施执行情况）：
说明：已完成该项√未完成× 保存期限：年
设备运行检测维护记录
编号：
设备名称编码：
设备运行情况
开机时间
停机时间
原
处理方案
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
开机时间
停机时间
原
处理
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
开机时间
停机时间
原
处理
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
设备缺陷处理报告单
编号：
缺陷情况
时 间
发现
设备名称
设备编号
缺陷现象
报 告
时间
收 悉
时间
检修班组安排意见
安排
（时间）
消缺情况
消陷
（时间）
验收意见
运行班组
负责
（时间）
安全部门
负责
（时间）
备注
保存期限：永久
事调查分析报告
保存期限：永久
编号： 字第 号
年 月 日
1事单位 事班组
2事性质
3事起止时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
4事发生时气象条件然灾害
5国家标准规范
6设备制造厂家投运时间
7设备修复（更新）时间
8直接济损失
9设备损坏情况
10事前工况
11事（发生扩处理情况）
12事原分析
13事暴露问题关评价
14相关方影响
15事责划分处理情况
16消事影响措施整改措施计划
17关附件（包括图纸资料原始记录事影资料等）
18事调查组成员
姓名
单位
职务
备注
19事调查分析报告审批意见
安全生产委员会讨日期： 年 月 日
审批意见：
组织签字确认：
年 月 日
巡视检查记录
编号：
日 期
时
分
巡 检 容
巡检
保存期限：三年
设备安装验收单
编号：
设备名称
生产单位
设备型号
安装单位
设备安装情况
设备资料
安装单位意见
安装单位负责（签字签章）：
日 期：
安全环保课意见
负责（签字签章）：
日 期：
部门意见
部门负责（签字签章）：
日 期：
保存期限：三年
调度命令记录
编号：
序 号
命 令 容 摘
发 令
受 令
受令时间
务完成
时 间
备 注
保存期限：三年
事应急联系电话记录表
编号：
时 间
电部门
电
电 话 容
接收
报告
报告时间
备注
保存期限：三年
消防应急设备设施清册
编号：
序号
放置位置
消防应急设备
设施名称
规格型号
数量
次检测更换日期
次检测更换日期
维护保养
负责
备注
注：消防应急设施：消防器材动灭火设施事明消防泵防洪泵深井泵应急处理工具救生衣通讯排风应急设施 保存期限：年
消防应急设施定期维护检查表
编号：
序号
设备设施名称
规格型号
数量
检查时间
结
维护保养责
备注
保存期限：三年
危险区域动火作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
申请部门
申请
火部位容
火
特殊工种类编号
监 火
监火员工种
采样分析数
分析项目
燃气
毒气
采样时间
采样点
分析
分析结果
火时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
火 安 全 措 施
确认签字
1
火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达火条件
2
断开火设备相连接线加盲板（ ）块
3
火点周围（半径15米）水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔
4
罐区火点围堰防火间距油罐进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清火点周围易燃物
7
电焊回路线应接焊件电线穿水井设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）氧气瓶火源间垂直距离少10米
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根灭火器（ ）台铁锹（ ）石棉布（）块
10
安全措施
危害识：
火部门意见
相关单位意见
安全部门意见
总理助理审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
火部门专职安全员签名：
进入受限空间作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
施工单位
作业
单位
装置名称
原物质
危险素
作业容
申请
作业
监护
采样分析
数
项目
氧含量
燃气
毒气
分析
采样时间
标准
1821
分析结果
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业前进入受限空间危险性进行分析
2
作业员作业安全教育
3
受限空间联系阀门线加盲板隔离列出盲板清单落实拆装盲板责
4
设备置换吹扫蒸煮
5
设备开通风孔进行然通风温度适宜员作业必时采强制通风佩戴空气呼吸器设备缺氧时严禁通氧气方法补充氧
6
相关设备进行处理带搅拌机设备应切断电源挂禁止合闸标志牌设专监护
7
检查受限空间部具备作业条件清罐时应防爆工具
8
检查受限空间进出口通道阻碍员进出障碍物
9
盛装燃毒液体气体受限空间应分析燃毒害气体含量
10
作业员清楚受限空间存危害素部附件集渣坑等
11
作业监护措施：消防器材（ ）救生绳（ ）气防装备（ ）梯子（ ）
12
补充措施
危害
识
作业负责意见
相关单位意见
作业单位意见
安全理部门意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
高处作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
施工单位
作业点
作业容
申请
作业
监护
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业员身体条件符合求
2
作业员着装符合工作求
3
作业员佩带合格安全帽
4
作业员佩戴安全带安全带高挂低
5
作业员携带工具袋
6
作业员佩戴：A滤式呼吸器B空气式呼吸器
B空气式呼吸器
7
现场搭设脚手架防护围栏符合安全规程
8
垂直分层作业中间隔离设施
9
梯子绳梯符合安全规程规定
10
石棉瓦等承重物作业应搭设站固定承重板
11
高处作业充足明安装时灯防爆灯
12
30米进行高处作业配备通讯联络工具
补充
措施
危害
识
作业部门意见
相关部门意见
安全部门意见
总理助理意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
吊装作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
施工单位
作业点
作业容
申请
作业
监护
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业前作业员进行安全教育
2
吊装质量等40t重物土建工程体架构：吊装物体足40t形状复杂刚度长径精密度重作业条件特殊需编制吊装作业方案作业部门安全理部门审查报副总理总工程师批准方实施
3
指派专监护坚守岗位非作业员禁止入
4
作业员已规定佩戴防护器具体防护具
5
应事先分厂（车间）负责取联系建立联系信号
6
吊装现场设置安全警戒标志关员许进入作业现场
7
夜间作业足够明
8
室外作业足够明
9
检查起重吊装设备钢丝绳揽风绳链条吊钩等种机具保证安全
10
应分工明确坚守岗位规定联络信号统指挥
11
建筑物构筑物作锚点需工程处审查核算批准
12
吊装绳索揽风绳拖拉绳等避免带电线路接触保持安全距离
13
员吊装重物吊装机械升降应采取安全措施现场指挥员批准
14
利道架电杆机电设备等作吊装锚点准吊装
15
悬吊重物方站通行工作准吊装
16
超负荷重物质量明准吊装
17
斜拉重物重物埋重物坚固牢绳结绳齐准吊装
18
棱角重物没衬垫措施准吊装
19
安全装置失灵准吊装
20
定型起重吊装机械（履带吊车轮胎吊车轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械操作规程
21
作业程中应先低高度短行程试吊
22
作业现场出现危险品泄漏立停止作业撤离员
23
作业完成清理现场杂物
24
吊装作业员持法定效证件
补充
措施
危害
识
作业部门意见
相关部门意见
安环科意见
生产副总意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
破土作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
施工单位
作业单位
施工点
电源接入点
电 压
作业容
申请
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
电力电缆已确认保护措施已落实
2
电信电缆已确定保护措施已落实
3
供排水线工艺线已确认保护措施已落实
4
已施工方案图划线施工
5
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
6
已进行放坡处理固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通消防安全理部门
8
员进出口撤离保护措施已落实：A梯子B修坡道
9
备燃气体检测仪毒介质检测仪
10
作业现场夜间充足明：A普通灯B防爆灯
11
作业员必须佩戴防护器具
12
13
14
15
补充措施
危害
识
施工单位意见
作业部门意见
基建工程部意见
相关部门意见
生产副总意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
时电作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
工程名称
时电单位
施工点
电设备功率
电源接入点
工作电压
电执行
电工证号
时电时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
安装时线路员持电工作业操作证
2
防爆场时电源电气元件线路达相应防爆等级求
3
时电单相混线路采五线制
4
时电线路架空高度装置低25米道路低5米
5
时电线路架空进线采裸线树脚手架架设
6
暗埋设电缆线路设走标志安全标志电缆埋深07米
7
现场时电配电盘箱应防雨措施
8
时电设施安漏电保护器移动工具手持工具应机闸保护
9
电设备线路容量负荷符合求
10
补充安全措施
时电单位意见
作业单位意见
供电部门电器科意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
接电阻试验
编号：
年 月 日
序号
名称
点
阻值（Ω）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
备 注：
结 ：
试验：
记 录： 试验负责： 审 核：
保存期限：三年
电气安全具清册
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
开始日期
检测单位
定期检测期日期
维保部门
备注
1
保存期限：三年
手持电动工具清册
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
日期
部门
维护保养责
备注
1
绝缘工具试验
编号：
年 月 日
序 号
名 称
数 量
单 位
电压等级
（kv）
试验电压
（kv）
试验时间（min）
结
合格
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备 注：
试验：
记 录 试验负责 审 核：
安全检查隐患整改记录
编号：
检查：
检查日期：
检查容
受检岗位
隐患项目
整改方案
求完
成日期
责
整改结果复查
安全职业卫生
1作业员否穿戴劳动保护品
2安全职业卫生设施否完
3消防应急救援设备设施否完
4安全环保
二现场理
1现场设备设施否定置放置
2现场安全标志否完善正确
3现场运行记录否填写完整
三工艺理
1否执行交接班制度安全巡查
2否设计操作规程作业执行
四：设备理
1设备安全附件否完
2否岗位作业员操作作业员否持证岗
五
保存期限：三年
重隐患治理台帐
编号：
序号
重隐患名称
检查日期
隐患治理方案
原分析
整改措施
（包括工程技术理教育防护应急措施）
计划完成日期
整改负责
整改确认
确认日期
保存期限：三年
隐患整改通知单
编号：
隐患名称
隐患部门
位置
达部门
达日期
隐患情况
隐患原
分析
隐患治理
方案
工程技
术措施
整改部门
验收申请
日期
理
措施
教育
措施
效果验证意见日期
安全防
护措施
整改负责
部门
应急
措施
安全办
验收
求
计划完成日期
接收部门
安办审
查意见
总工（代）
审查意见
综合意见
总工（代）：
日 期：
危险源辨识风险评价表
编号：
部门
调查评价员
日期
序号
岗位
作业活动
设备
危险源
导致
事
作业条件风险性评价
风险等级
现控制措施
L
E
C
D
保存期限：三年
重危险点清单
编号：
序号
重危险点
否构成重危险源
预防控制措施
安全技术措施
理措施
教育措施
劳动防护措施
保存期限：三年
职业健康理台账
编号：
姓名
职岗位
岗时间离岗时间
次体检时间
体检情况
次体检日期
备 注
保存期限：三年
编号：
单 位
劳动者职业健康监护档案表
姓 名
单 位
电 话
建档日期
四川省卫生执法监督总队制
劳动者基情况表
单位 姓名 性 民族
出生日期 总工龄 接害工龄 家庭址
专业（工种） 学历 技术职称
职业健康检查表编号 作业场名称
职业史
史
职业病危害接触史
职业健康检查情况表
岗 前 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
岗 期 间 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
复查项目
复查结
复查机构
离 岗 时 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
教育培训情况表
培训日期
培训容
培训机构
作业场职业病危害素检测情况表
作业场
名 称
检测日期
检测结
检测机构
复测
日期
复测结
复测
机构
职业病诊疗情况表
诊 断 情 况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治 疗 情 况
治疗日期
病 情
处 方
治疗机构
治医师
绩效考核计划
编号：
时间
持
参加员
考核目
考核范围
考核
考核容
制 订：
填表时间：
批 准：
保存期限：三年
评审评计划
编号：
评评审日期
组长
成员
目
活动安排
时间安排
容
制 订：
填表时间：
批 准：
保存期限：三年
评审评报告
编号：
日期
点
评审目：
评审容：
评审员：
结：
编制日期：
批准日期：
保存期限：三年
符合项整改通知单
整改项目名称
整改通知日期
求整改
审核
整改责部门
整改部门接收
整改
符合项属性
符合项性质
般（ ）严重（ ）
求完成整改日期
符合项描述
求整改范围容具体求
注：整改单发日起接收单位必须求实施限期整改整改完毕时反馈实施整改整改合格整改完没时反馈(包括虚报谎报瞒报）安全理规定条款予处罚
编号：
— END —
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公司
安全生产标准化记录文件
批 准：
受控状态： 受控
分 发 号：
年 月
目 录
会议（培训）记录 １
会议纪 ２
职工教育培训台帐 3
交接班记录 4
安全投入计划 5
安全投入清单 6
劳动防护品发放台帐 7
外文件记录表 8
档 案 台 账 9
法律法规求清单 10
文件资料更改记录 11
文件资料发放记录表 12
文件更改通知单 13
安全理资格证书台帐 14
资料阅登记表 15
职工安全三级教育卡 16
特种作业员培训名册 17
安全生产年度培训计划 18
安全日活动记录 19
生产设备设施台帐 20
监视测量设备设施台帐 21
特种设备理台帐 22
强制检测检验设备设施台帐 23
机维修设备设施清册 24
设备缺陷处理记录 25
检修工作班前班会记录 26
设备运行检测维护记录 27
设备缺陷处理报告单 28
事调查分析报告 29
巡视检查记录 36
设备安装验收单 37
调度命令记录 39
事应急联系电话记录表 40
消防应急设备设施清册 41
消防应急设施定期维护检查表 42
危险区域动火作业工作票 43
进入受限空间作业工作票 44
高处作业工作票 45
吊装作业工作票 46
破土作业工作票 48
接电阻试验 50
电气安全具清册 51
手持电动工具清册 52
绝缘工具试验 53
安全检查隐患整改记录 54
重隐患治理台帐 55
隐患整改通知单 56
危险源辨识风险评价表 57
重危险点清单 58
职业健康理台账 59
劳动者职业健康监护档案表 60
评审评计划 67
评审评报告 68
符合项整改通知单 69
会议（培训）记录
编号：
会议题
安全生产委员会会□
班组会□
安全例会□
会议□
会议点
会议持
记录
会议日期
参加员（签）：
会议容（议题）：
形成决议项目清单（仅安全生产领导组会填写项）：
安全生产委员会签署意见：
保存期限：三年
会议纪
编号：
会议题
会议点
会议持
记录
会议日期
参加员（签）：
会议容（议题）：
形成决议项目清单（仅安全生产领导组会填写项）：
安全生产委员会签署意见：
保存期限：三年
职工安全教育培训台帐
编号：
序号
姓名
岗位工种
培训教育
形式级
培训题
培训
时间
授课
受教育
者签字
评定意见
保存期限：三年
交接班记录
编号：
岗位名称：
值班时间：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
值
班
记
录
项目
容
调度指令
工作票
办理情况
运行方式变动情况
保护监控
情况
设备缺陷
备 注
交接班检查容
设备运行情况
工器具钥匙
清洁卫生
交接班时间
接班：
交班：
保存期限：年
安全投入计划
编号：
序号
安全投入项目
金额（元）
途 说 明
备 注
1
安全教育培训
2
劳动防护品
3
安全设施购置维护保养
4
安全生产理事预防
5
安全标志标识
6
安全设备隐患整改
7
应急设备设施
8
安全奖励
9
员工体检
10
员工保险
11
安全文化建设
总计（元）
保存期限：三年
安全投入清单
编号：
日期
安全投入名目
金额（元）
安全生产资金效果
备 注
保存期限：三年
劳动防护品发放台帐
编号：
序号
产品名称
规格型号
发放数量
领取时间
领取
发放
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
保存期限：年
外文件记录表
编号：
序号
文件名称
文件号
份数
文件源
文件接收
文件处理部门
保存期限：三年
档 案 台 账
记录：
序号
档案名称
资料源
份数
文件源
存档日期
保存期限
备注
保存期限：三年
法律法规求清单
编号：
序号
文件号版
文 件 名 称
源
备注
保存期限：年
文件资料更改记录
编号
序号
更改文件名称
更改容(换版换页更改条款)
更改日期
1
2
3
4
5
6
7
保存期限：永久
文件资料发放记录表
发放日期：
编号
序号
收 文 单 位
文 件 编 号
签 收 回 执
备注
文件更改通知单
编号
文件名称
更改标记
文件编号
更改次数
更改页
更改章节
更改前
更改
更改方法
编制
批准
日期
安全理资格证书台帐
编号
姓名
培训证书类型
培训证书证号
发证机关
效期
资料阅登记表
编号：
序号
文件名称
文件号编号
份数
阅
阅日期
日期
确认
保存期限：三年
职工安全三级教育卡
编号：
姓 名
进厂时间
岗 位
岗时间
级培训（厂级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1）国家安全生产方针政策法规
（2）单位概况生产特点方针目标安全生产项规章制度
（3）安全生产职业健康基知识
（4）单位行业典型事案例教训抢险救灾救常识事报告程序等
二级培训（部门级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1）介绍车间概况车间生产特点车间员结构安全生产组织状况活动情况车间危险区域毒害工种情况劳动保护理制度求注意事项车间危险害素安全求车间文明生产方面具体做法求
（2）根车间特点介绍安全技术职业健康基础知识
（3）车间事防范知识包括害部位事防范特殊求消防应急品放置点性方法车间消防应急组织情况遇事处理等
（4）安全生产文件安全操作规程制度
三级培训（班组级）
培训容
授课
考试成绩
评定结果
（1） 班组生产特点作业环境危险区域设备性消防应急设施安全注意事项等交班组容易出事部位典型事案例剖析
（2） 讲解岗位安全操作规程岗位责事应急方法程序
（3） 讲解正确爱护劳动保护品文明生产求
（4） 进行安全操作示范
车间评定意见
评定
日期： 年 月 日
安全环保课评定意见
评定
日期： 年 月 日
培训记录
培训时间
培训项目
培训单位（部门）
考核结果
注：培训记录附附件 保存期限：永久
特种作业员培训名册
编号：
序号
姓 名
工 种
获时间
第复审
第二次复审
效期限
备注
保存期限：三年
安全生产年度培训计划
编号：
序号
部 门
培训题
培训象
培训时间
授课
保存期限：三年
安全日活动记录
编号：
时间： 年 月 日
班 组：
持：
参加员：
记录：
点：
活动容：
保存期限：三年
生产设备设施台帐
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
时间
部门
维护保养责
备注
1
保存期限：三年
监视测量设备设施台帐
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
日期
校验单位
校验期日期
部门
维护保养责
备注
1
保存期限：三年
特种设备理台帐
编号：
序号
名称
规格
型号
单位
数量
登记证编号
安装位置
检测单位
定期检测期日期
维保部门
备注
1
注：单位特种设备起重设备压力容器 保存期限：三年
强制检测检验设备设施台帐
编号：
序号
名 称
规格型号
单位
数量
负责部门员
检测单位
定期检测期日期
备注
1
注：单位强制检测设备设施：防雷接设施电工器具安全阀压力表类计量监测设备设施仪表 保存期限：三年
机维修设备设施清册
编号：
序号
设备名称
规格型号
数量
维护保养
责
备注
注：机维修设备包括焊机切割设备机械加工设备等 保存期限：三年
设备缺陷处理记录
编号：
序 号
设备名称
缺 陷 情 况
发现时间
发现
处理时间
处理结果
处理负责
保存期限：永久
检修工作班前班会记录
编号：
检修工作容：
工作负责： 开工日期： 年 月 日 完工日期： 年 月 日
班前会
备注
1宣传工作票
2三查
（1）检查确认工作成员精神状态否满足工作求 已满足
（2）检查确认工作成员劳动品穿戴否满足工作求 已满足
（3）检查确认安全具否完否符合工作求 已符合
3三交（交务交安全交技术）危险点分析预控措施：
4工作成员签字：
5班组安全员签字：
二班会
1否完成工作务 已完成
2否进行验收 已验收
3否已填写检修记录结束工作票 已结票
4三评（评务完成情况评工作中安全情况评安全措施执行情况）：
说明：已完成该项√未完成× 保存期限：年
设备运行检测维护记录
编号：
设备名称编码：
设备运行情况
开机时间
停机时间
原
处理方案
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
开机时间
停机时间
原
处理
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
开机时间
停机时间
原
处理
检修结果
记录： 记录时间
检修： 时间：
设备缺陷处理报告单
编号：
缺陷情况
时 间
发现
设备名称
设备编号
缺陷现象
报 告
时间
收 悉
时间
检修班组安排意见
安排
（时间）
消缺情况
消陷
（时间）
验收意见
运行班组
负责
（时间）
安全部门
负责
（时间）
备注
保存期限：永久
事调查分析报告
保存期限：永久
编号： 字第 号
年 月 日
1事单位 事班组
2事性质
3事起止时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
4事发生时气象条件然灾害
5国家标准规范
6设备制造厂家投运时间
7设备修复（更新）时间
8直接济损失
9设备损坏情况
10事前工况
11事（发生扩处理情况）
12事原分析
13事暴露问题关评价
14相关方影响
15事责划分处理情况
16消事影响措施整改措施计划
17关附件（包括图纸资料原始记录事影资料等）
18事调查组成员
姓名
单位
职务
备注
19事调查分析报告审批意见
安全生产委员会讨日期： 年 月 日
审批意见：
组织签字确认：
年 月 日
巡视检查记录
编号：
日 期
时
分
巡 检 容
巡检
保存期限：三年
设备安装验收单
编号：
设备名称
生产单位
设备型号
安装单位
设备安装情况
设备资料
安装单位意见
安装单位负责（签字签章）：
日 期：
安全环保课意见
负责（签字签章）：
日 期：
部门意见
部门负责（签字签章）：
日 期：
保存期限：三年
调度命令记录
编号：
序 号
命 令 容 摘
发 令
受 令
受令时间
务完成
时 间
备 注
保存期限：三年
事应急联系电话记录表
编号：
时 间
电部门
电
电 话 容
接收
报告
报告时间
备注
保存期限：三年
消防应急设备设施清册
编号：
序号
放置位置
消防应急设备
设施名称
规格型号
数量
次检测更换日期
次检测更换日期
维护保养
负责
备注
注：消防应急设施：消防器材动灭火设施事明消防泵防洪泵深井泵应急处理工具救生衣通讯排风应急设施 保存期限：年
消防应急设施定期维护检查表
编号：
序号
设备设施名称
规格型号
数量
检查时间
结
维护保养责
备注
保存期限：三年
危险区域动火作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
申请部门
申请
火部位容
火
特殊工种类编号
监 火
监火员工种
采样分析数
分析项目
燃气
毒气
采样时间
采样点
分析
分析结果
火时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
火 安 全 措 施
确认签字
1
火设备部构件清理干净蒸汽吹扫水洗合格达火条件
2
断开火设备相连接线加盲板（ ）块
3
火点周围（半径15米）水井漏沟电缆沟等已清易燃物已采取覆盖铺沙水封等手段进行隔
4
罐区火点围堰防火间距油罐进行脱水作业
5
高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清火点周围易燃物
7
电焊回路线应接焊件电线穿水井设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）氧气瓶火源间垂直距离少10米
9
现场配备消防蒸汽带（ ）根灭火器（ ）台铁锹（ ）石棉布（）块
10
安全措施
危害识：
火部门意见
相关单位意见
安全部门意见
总理助理审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
火部门专职安全员签名：
进入受限空间作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
施工单位
作业
单位
装置名称
原物质
危险素
作业容
申请
作业
监护
采样分析
数
项目
氧含量
燃气
毒气
分析
采样时间
标准
1821
分析结果
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业前进入受限空间危险性进行分析
2
作业员作业安全教育
3
受限空间联系阀门线加盲板隔离列出盲板清单落实拆装盲板责
4
设备置换吹扫蒸煮
5
设备开通风孔进行然通风温度适宜员作业必时采强制通风佩戴空气呼吸器设备缺氧时严禁通氧气方法补充氧
6
相关设备进行处理带搅拌机设备应切断电源挂禁止合闸标志牌设专监护
7
检查受限空间部具备作业条件清罐时应防爆工具
8
检查受限空间进出口通道阻碍员进出障碍物
9
盛装燃毒液体气体受限空间应分析燃毒害气体含量
10
作业员清楚受限空间存危害素部附件集渣坑等
11
作业监护措施：消防器材（ ）救生绳（ ）气防装备（ ）梯子（ ）
12
补充措施
危害
识
作业负责意见
相关单位意见
作业单位意见
安全理部门意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
高处作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
施工单位
作业点
作业容
申请
作业
监护
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业员身体条件符合求
2
作业员着装符合工作求
3
作业员佩带合格安全帽
4
作业员佩戴安全带安全带高挂低
5
作业员携带工具袋
6
作业员佩戴：A滤式呼吸器B空气式呼吸器
B空气式呼吸器
7
现场搭设脚手架防护围栏符合安全规程
8
垂直分层作业中间隔离设施
9
梯子绳梯符合安全规程规定
10
石棉瓦等承重物作业应搭设站固定承重板
11
高处作业充足明安装时灯防爆灯
12
30米进行高处作业配备通讯联络工具
补充
措施
危害
识
作业部门意见
相关部门意见
安全部门意见
总理助理意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
吊装作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
施工单位
作业点
作业容
申请
作业
监护
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
作业前作业员进行安全教育
2
吊装质量等40t重物土建工程体架构：吊装物体足40t形状复杂刚度长径精密度重作业条件特殊需编制吊装作业方案作业部门安全理部门审查报副总理总工程师批准方实施
3
指派专监护坚守岗位非作业员禁止入
4
作业员已规定佩戴防护器具体防护具
5
应事先分厂（车间）负责取联系建立联系信号
6
吊装现场设置安全警戒标志关员许进入作业现场
7
夜间作业足够明
8
室外作业足够明
9
检查起重吊装设备钢丝绳揽风绳链条吊钩等种机具保证安全
10
应分工明确坚守岗位规定联络信号统指挥
11
建筑物构筑物作锚点需工程处审查核算批准
12
吊装绳索揽风绳拖拉绳等避免带电线路接触保持安全距离
13
员吊装重物吊装机械升降应采取安全措施现场指挥员批准
14
利道架电杆机电设备等作吊装锚点准吊装
15
悬吊重物方站通行工作准吊装
16
超负荷重物质量明准吊装
17
斜拉重物重物埋重物坚固牢绳结绳齐准吊装
18
棱角重物没衬垫措施准吊装
19
安全装置失灵准吊装
20
定型起重吊装机械（履带吊车轮胎吊车轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械操作规程
21
作业程中应先低高度短行程试吊
22
作业现场出现危险品泄漏立停止作业撤离员
23
作业完成清理现场杂物
24
吊装作业员持法定效证件
补充
措施
危害
识
作业部门意见
相关部门意见
安环科意见
生产副总意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
破土作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
施工单位
作业单位
施工点
电源接入点
电 压
作业容
申请
作业时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
电力电缆已确认保护措施已落实
2
电信电缆已确定保护措施已落实
3
供排水线工艺线已确认保护措施已落实
4
已施工方案图划线施工
5
作业现场围栏警戒线警告牌夜间警示灯已求设置
6
已进行放坡处理固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通消防安全理部门
8
员进出口撤离保护措施已落实：A梯子B修坡道
9
备燃气体检测仪毒介质检测仪
10
作业现场夜间充足明：A普通灯B防爆灯
11
作业员必须佩戴防护器具
12
13
14
15
补充措施
危害
识
施工单位意见
作业部门意见
基建工程部意见
相关部门意见
生产副总意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
时电作业工作票
第 联：存 根
编号：
工作票编号
作业部门
工程名称
时电单位
施工点
电设备功率
电源接入点
工作电压
电执行
电工证号
时电时间
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
序号
安 全 措 施
确认签名
1
安装时线路员持电工作业操作证
2
防爆场时电源电气元件线路达相应防爆等级求
3
时电单相混线路采五线制
4
时电线路架空高度装置低25米道路低5米
5
时电线路架空进线采裸线树脚手架架设
6
暗埋设电缆线路设走标志安全标志电缆埋深07米
7
现场时电配电盘箱应防雨措施
8
时电设施安漏电保护器移动工具手持工具应机闸保护
9
电设备线路容量负荷符合求
10
补充安全措施
时电单位意见
作业单位意见
供电部门电器科意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
验收签名：
接电阻试验
编号：
年 月 日
序号
名称
点
阻值（Ω）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
备 注：
结 ：
试验：
记 录： 试验负责： 审 核：
保存期限：三年
电气安全具清册
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
开始日期
检测单位
定期检测期日期
维保部门
备注
1
保存期限：三年
手持电动工具清册
编号：
序号
名称
规格型号
单位
数量
生产单位
日期
部门
维护保养责
备注
1
绝缘工具试验
编号：
年 月 日
序 号
名 称
数 量
单 位
电压等级
（kv）
试验电压
（kv）
试验时间（min）
结
合格
合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备 注：
试验：
记 录 试验负责 审 核：
安全检查隐患整改记录
编号：
检查：
检查日期：
检查容
受检岗位
隐患项目
整改方案
求完
成日期
责
整改结果复查
安全职业卫生
1作业员否穿戴劳动保护品
2安全职业卫生设施否完
3消防应急救援设备设施否完
4安全环保
二现场理
1现场设备设施否定置放置
2现场安全标志否完善正确
3现场运行记录否填写完整
三工艺理
1否执行交接班制度安全巡查
2否设计操作规程作业执行
四：设备理
1设备安全附件否完
2否岗位作业员操作作业员否持证岗
五
保存期限：三年
重隐患治理台帐
编号：
序号
重隐患名称
检查日期
隐患治理方案
原分析
整改措施
（包括工程技术理教育防护应急措施）
计划完成日期
整改负责
整改确认
确认日期
保存期限：三年
隐患整改通知单
编号：
隐患名称
隐患部门
位置
达部门
达日期
隐患情况
隐患原
分析
隐患治理
方案
工程技
术措施
整改部门
验收申请
日期
理
措施
教育
措施
效果验证意见日期
安全防
护措施
整改负责
部门
应急
措施
安全办
验收
求
计划完成日期
接收部门
安办审
查意见
总工（代）
审查意见
综合意见
总工（代）：
日 期：
危险源辨识风险评价表
编号：
部门
调查评价员
日期
序号
岗位
作业活动
设备
危险源
导致
事
作业条件风险性评价
风险等级
现控制措施
L
E
C
D
保存期限：三年
重危险点清单
编号：
序号
重危险点
否构成重危险源
预防控制措施
安全技术措施
理措施
教育措施
劳动防护措施
保存期限：三年
职业健康理台账
编号：
姓名
职岗位
岗时间离岗时间
次体检时间
体检情况
次体检日期
备 注
保存期限：三年
编号：
单 位
劳动者职业健康监护档案表
姓 名
单 位
电 话
建档日期
四川省卫生执法监督总队制
劳动者基情况表
单位 姓名 性 民族
出生日期 总工龄 接害工龄 家庭址
专业（工种） 学历 技术职称
职业健康检查表编号 作业场名称
职业史
史
职业病危害接触史
职业健康检查情况表
岗 前 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
岗 期 间 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
复查项目
复查结
复查机构
离 岗 时 检 查 情 况
检查日期
结
检查机构
教育培训情况表
培训日期
培训容
培训机构
作业场职业病危害素检测情况表
作业场
名 称
检测日期
检测结
检测机构
复测
日期
复测结
复测
机构
职业病诊疗情况表
诊 断 情 况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治 疗 情 况
治疗日期
病 情
处 方
治疗机构
治医师
绩效考核计划
编号：
时间
持
参加员
考核目
考核范围
考核
考核容
制 订：
填表时间：
批 准：
保存期限：三年
评审评计划
编号：
评评审日期
组长
成员
目
活动安排
时间安排
容
制 订：
填表时间：
批 准：
保存期限：三年
评审评报告
编号：
日期
点
评审目：
评审容：
评审员：
结：
编制日期：
批准日期：
保存期限：三年
符合项整改通知单
整改项目名称
整改通知日期
求整改
审核
整改责部门
整改部门接收
整改
符合项属性
符合项性质
般（ ）严重（ ）
求完成整改日期
符合项描述
求整改范围容具体求
注：整改单发日起接收单位必须求实施限期整改整改完毕时反馈实施整改整改合格整改完没时反馈(包括虚报谎报瞒报）安全理规定条款予处罚
编号：
— END —
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