特殊工种 报审表
工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位承建 电焊工已进入施工现场请予审查
附件：
电焊工操作证
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
测量定位放线 报验申请表
工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位已完成 〔节点KL〕段道定位放线工作现报该工程报验申请单请予审查验收
附件：
1 工程测量定位放线记录
2 测量复核记录
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
测量复核记录
工程名称
施工单位
复核部位
日 期
年 月 日
原施测签字
复核测量签字
测量复核情况
︵草图︶
备注
测量符合设计标高
工程测量定位放线记录
建设单位：石嘴山市第三水厂供水网改扩建工程工程办 施工单位： 工程点
工程名称
工程编号
定位放线日期
年 月 日
工程定位放线
附：定位放线示意图
总面图编号
永久水准点名称
建筑物设计标高
房屋
永久水准点标高
轴线方位
编号
邻建筑物名称
距离
横轴线方位
编号
邻建筑物名称
距离
建设单位驻工代表： 施工负责： 定位放线员〔签章〕：
沟槽开挖 报验申请表
工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位承建 0+6500+926段DN球墨铸铁沟槽开挖工作现报该工程报验申请单请予审查验收
附件：
1 预检工程检查记录
2 隐蔽工程检查记录
3 工序质量评定表
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
工 序 质 量 评 定 表
单位工程名称： 部位名称：沟槽 工序名称：沟槽开挖 桩号位置：0+6500+920
施工单位：
工程数量
道沟槽开挖276米
序号
外观检查工程
质 量 情 况
评定意见
1
沟槽开挖断面尺寸
符合设计求
符合设计求施工标准规定
2
槽底标高
符合设计求
3
沟槽垃圾杂物
符合设计求施工标准规定
序号
量测工程
规定值允许偏差〔mm〕
实测值实测偏差值
应测量点数
合格点数
合格率
〔0〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
沟槽底部高程
±20
15
13
8667
2
沟槽中心线
30
15
13
8667
3
4
5
交方班组
接方班组
监理意见
签字：
均合格率〔〕
8667
评 定 等 级
合格
技术负责： 施工负责： 质检员： 年 月 日
隐蔽工程检查记录
年 月 日
工程名称
施工单位
隐检工程
沟槽开挖
隐检部位
0+6500+926
隐检容
1沟槽开挖断面尺寸
2沟槽底部高程
3沟垃圾杂物水
检查情况
检查段沟槽开挖符合设计施工标准规定
处理意见
签字
建设单位
监理单位
施工单位
质检员
填表
沟验槽记录
工程名称
验收日期
年 月 日
验收部位
沟槽0+6500+926
施工日期
年 月 日
容简图：
段沟槽土质粘土槽底标高符合设计求误差允许范围
检查沟槽开挖符合设计求施工标准规定
验收意见：
年 月 日
复验意见：
年 月 日
勘察单位
设计单位
监理〔建设〕单位
施工单位
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
预检工程检查记录
工程名称
施工单位
检查工程
沟槽开挖
预检部位
0+6500+926
预检容
1沟槽开挖断面尺寸
2沟槽底部高程
3沟槽垃圾杂物
检查情况
检查段沟槽开挖符合设计施工标准规定
处理意见
施工负责
测量员
质检员
施工员
班组长
填表
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工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位承建 电焊工已进入施工现场请予审查
附件：
电焊工操作证
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
测量定位放线 报验申请表
工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位已完成 〔节点KL〕段道定位放线工作现报该工程报验申请单请予审查验收
附件：
1 工程测量定位放线记录
2 测量复核记录
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
测量复核记录
工程名称
施工单位
复核部位
日 期
年 月 日
原施测签字
复核测量签字
测量复核情况
︵草图︶
备注
测量符合设计标高
工程测量定位放线记录
建设单位：石嘴山市第三水厂供水网改扩建工程工程办 施工单位： 工程点
工程名称
工程编号
定位放线日期
年 月 日
工程定位放线
附：定位放线示意图
总面图编号
永久水准点名称
建筑物设计标高
房屋
永久水准点标高
轴线方位
编号
邻建筑物名称
距离
横轴线方位
编号
邻建筑物名称
距离
建设单位驻工代表： 施工负责： 定位放线员〔签章〕：
沟槽开挖 报验申请表
工程名称： 编号：
致： 胜利油田胜利建设监理限责公司 〔监理单位〕
单位承建 0+6500+926段DN球墨铸铁沟槽开挖工作现报该工程报验申请单请予审查验收
附件：
1 预检工程检查记录
2 隐蔽工程检查记录
3 工序质量评定表
承包单位〔章〕：
项 目 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
工程监理机构〔章〕：
总专业监理工程师：
日 期： 年 月 日
工 序 质 量 评 定 表
单位工程名称： 部位名称：沟槽 工序名称：沟槽开挖 桩号位置：0+6500+920
施工单位：
工程数量
道沟槽开挖276米
序号
外观检查工程
质 量 情 况
评定意见
1
沟槽开挖断面尺寸
符合设计求
符合设计求施工标准规定
2
槽底标高
符合设计求
3
沟槽垃圾杂物
符合设计求施工标准规定
序号
量测工程
规定值允许偏差〔mm〕
实测值实测偏差值
应测量点数
合格点数
合格率
〔0〕
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
沟槽底部高程
±20
15
13
8667
2
沟槽中心线
30
15
13
8667
3
4
5
交方班组
接方班组
监理意见
签字：
均合格率〔〕
8667
评 定 等 级
合格
技术负责： 施工负责： 质检员： 年 月 日
隐蔽工程检查记录
年 月 日
工程名称
施工单位
隐检工程
沟槽开挖
隐检部位
0+6500+926
隐检容
1沟槽开挖断面尺寸
2沟槽底部高程
3沟垃圾杂物水
检查情况
检查段沟槽开挖符合设计施工标准规定
处理意见
签字
建设单位
监理单位
施工单位
质检员
填表
沟验槽记录
工程名称
验收日期
年 月 日
验收部位
沟槽0+6500+926
施工日期
年 月 日
容简图：
段沟槽土质粘土槽底标高符合设计求误差允许范围
检查沟槽开挖符合设计求施工标准规定
验收意见：
年 月 日
复验意见：
年 月 日
勘察单位
设计单位
监理〔建设〕单位
施工单位
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
年 月 日〔章〕
预检工程检查记录
工程名称
施工单位
检查工程
沟槽开挖
预检部位
0+6500+926
预检容
1沟槽开挖断面尺寸
2沟槽底部高程
3沟槽垃圾杂物
检查情况
检查段沟槽开挖符合设计施工标准规定
处理意见
施工负责
测量员
质检员
施工员
班组长
填表
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