XX县2022年击诈骗医保基金专项整治行动方案
根国家省市关进步加强击诈骗医保基金专项整治行动工作部署县开展击医保监领域假病假病情假票（简称三假）等恶性欺诈骗保行专项整治行动时间延长2022年12月31日持续加击欺诈骗保力度巩固县医保基金监高压态势坚决守民群众保命钱救命钱特制定方案
指导思想
新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实中央领导志关加强医疗保障基金监重指示批示精神严格贯彻落实医疗保障基金监督理条例加强政策引导部门联动建立健全系统集成监机制体制持续推进击三假等欺诈骗保行确保医保基金安全高效合理规范提升民群众医疗保障获感
二整治目标
坚持全面覆盖突出重点重预防查处重行业律专项治理重原通击医疗保障领域三假等恶性欺诈骗保行查处批骗保案件曝光批典型案件树立批先进典型强化医保基金监高压态势切实增强规范医保基金责感命感
三整治象
全县医保定点医药机构
四整治容
击医保监领域三假恶性欺诈骗保行重点涉2020年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围医药服务行医药费突出专项整治重点领域：
（）加强县级医疗机构乡镇卫生院村卫生室等定点医疗机构监力度严厉查处虚假住院伪造医学文书虚构医疗服务等诈骗医保基金行
（二）强化医养结合机构设定点医疗机构监击类虚假医虚构医疗服务等诈骗医保基金行防止病钱套养老
（三）聚焦基检测结果造假行严肃查处通篡改肿瘤患者基检测结果报销医保肿瘤靶药案件刹住种危害群众健康恶劣诈骗行径
（四）严查血液透析领域诈骗医保基金行聚焦提供血液透析服务定点医疗机构严厉击虚记透析次数串换诊疗项目度检查度诊疗等假透析诈骗医保基金行
五总体安排
县2022年击诈骗医保基金专项整治行动分动员部署数筛查重点整治总结提升持续整治五阶段：
第阶段：动员部署阶段4月底前完成县医保局联合相关单位发工作方案定点医疗机构结合身实际开展工作报县医保局备案
第二阶段：数筛查阶段5月30日前完成根筛查规结合县实际开展数筛查分析评估查找锁定疑线索时反馈核实甄确定重点整治象
第三阶段：重点整治阶段5月30日11月1日完成市县两级医保公安卫健等相关部门充分发挥联合优势通联合专项检查深挖欺诈骗保违法犯罪行查处批案件惩处批违法犯罪嫌疑
第四阶段：总结提升阶段12月1日前完成医疗机构认真总结分析专项整治做法成绩存问题汇总形成问题（整改）清单制度清单成果清单三项清单专项整治总结报告12月15日前报送县医保局
第五阶段：持续整治阶段12月31日前完成保持击欺诈骗保高压态势持续加强基金监体制机制建设推动医保基金监法治化专业化规范化常态化建立健全基金监长效机制
进步完善联合工作机制创新工作方式综合运智监控突击检查专家审查等方式逐排查县辖区定点医药机构违约违规违法行年实现定点医药机构现场检查全覆盖进步巩固医保基金监高压态势
六组织保障
成立击欺诈骗保专项整治领导组负责统组织实施专项整治工作
组长：XXX县医疗保障局局长
常务副组长：XXX县医疗保障局副局长
副组长：XXX县医疗保障局副局长
XXX县医疗保障局副局长
XXX县医疗保障局副局长
XXX县公安局副局长
XXX县卫生健康局副局长
成员：XXX县医疗保障局规划财务基金监股股长
XXX县医疗保障局医药价格招采法规股股长
XXX县医疗保障局医药服务理遇保障股负责
XXX县医疗保障服务中心负责
XXX县卫生健康局
XXX县公安局
XXX县医疗保障服务中心副
XXX县医疗保障局规划财务基金监股科员
XXX县医疗保障服务中心办事员
XXX县保健康公司负责
XXX县保健康公司医保审核专员
领导组设办公室设县医疗保障局规划财务基金监股XXX志办公室负责办公室日常工作做统筹协调舆宣传督导检查资料收集等工作汇总开展击欺诈骗保专项整治行动工作信息
七责分工
县医疗保障局负责纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监法查处违法违规行县公安局负责法查处击类欺诈骗保犯罪行移送涉嫌犯罪案件开展侦查县卫生健康局负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行医疗机构相关员违法行法处理
六工作求
医保公安卫健部门充分认识做联合专项整治行动重政治意义社会意义凝聚识形成合力建立效工作机制效击欺诈骗保行
（）加强组织领导医保公安卫健部门进步提高思想认识层层压实责切实履职责托专项整治行动工作专班建立案件办理工作督导机制确保专项整治行动取实效工作位落实引起重欺诈骗保案件严肃追究相关员责
（二）深化部门联动加快完善医保公安卫健等部门间线索通报案件移送研判会商联合行动等工作机制充分发挥医保卫健等部门专业知识公安机关侦查手段联合优势运刑事行政执法等手段严厉击欺诈骗保行进步提升日常监力确保专项整治行动取明显成效
（三）坚持宽严相济严格医保基金监法律法规求法开展监督检查工作重点击幕组织者职业骗保等涉案深初犯偶犯法轻处理认罪认罚动投案医务员患者法宽处理畅通举报投诉渠道运举报奖励办法鼓励引导社会界参医保基金监形成监督合力
（四）加强业务培训县医保局结合实际情况统筹制定医保业务培训计划扎实开展医保业务培训采取邀请专家授课案例集中研讨观讲座视频赴外交流见学等形式样培训方式增强培训针性实效性确保培训质量年县医保局视情全县医疗保障行政执法队伍开展集中培训重点培训基金监法律法规违法违规典型案例查处方式方法等案说法案教学快速提高医保行政执法队伍业务力
（五）注重舆宣传充分利网络报刊电视广播等媒体公开专项整治举报电话举报网址实时接收群众意见动态公布整治情况效发挥宣传阵作持续深入宣讲医疗保障基金监督理条例持续推动法医保基金宣传加典型案例曝光力度强化警示教育引导广群众定点医药机构等觉知法守法维护医保基金正常运行医疗卫生秩序
（六）强化信息报送定点医疗机构时梳理总结专项整治进展情况分析典型案例总结验教训时报专项整治行动开展情况阶段性报告年度总结报告
（联系：XXXXXX联系电话：XXXXXX电子邮箱：XXXXXX＠163com）
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根国家省市关进步加强击诈骗医保基金专项整治行动工作部署县开展击医保监领域假病假病情假票（简称三假）等恶性欺诈骗保行专项整治行动时间延长2022年12月31日持续加击欺诈骗保力度巩固县医保基金监高压态势坚决守民群众保命钱救命钱特制定方案
指导思想
新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实中央领导志关加强医疗保障基金监重指示批示精神严格贯彻落实医疗保障基金监督理条例加强政策引导部门联动建立健全系统集成监机制体制持续推进击三假等欺诈骗保行确保医保基金安全高效合理规范提升民群众医疗保障获感
二整治目标
坚持全面覆盖突出重点重预防查处重行业律专项治理重原通击医疗保障领域三假等恶性欺诈骗保行查处批骗保案件曝光批典型案件树立批先进典型强化医保基金监高压态势切实增强规范医保基金责感命感
三整治象
全县医保定点医药机构
四整治容
击医保监领域三假恶性欺诈骗保行重点涉2020年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围医药服务行医药费突出专项整治重点领域：
（）加强县级医疗机构乡镇卫生院村卫生室等定点医疗机构监力度严厉查处虚假住院伪造医学文书虚构医疗服务等诈骗医保基金行
（二）强化医养结合机构设定点医疗机构监击类虚假医虚构医疗服务等诈骗医保基金行防止病钱套养老
（三）聚焦基检测结果造假行严肃查处通篡改肿瘤患者基检测结果报销医保肿瘤靶药案件刹住种危害群众健康恶劣诈骗行径
（四）严查血液透析领域诈骗医保基金行聚焦提供血液透析服务定点医疗机构严厉击虚记透析次数串换诊疗项目度检查度诊疗等假透析诈骗医保基金行
五总体安排
县2022年击诈骗医保基金专项整治行动分动员部署数筛查重点整治总结提升持续整治五阶段：
第阶段：动员部署阶段4月底前完成县医保局联合相关单位发工作方案定点医疗机构结合身实际开展工作报县医保局备案
第二阶段：数筛查阶段5月30日前完成根筛查规结合县实际开展数筛查分析评估查找锁定疑线索时反馈核实甄确定重点整治象
第三阶段：重点整治阶段5月30日11月1日完成市县两级医保公安卫健等相关部门充分发挥联合优势通联合专项检查深挖欺诈骗保违法犯罪行查处批案件惩处批违法犯罪嫌疑
第四阶段：总结提升阶段12月1日前完成医疗机构认真总结分析专项整治做法成绩存问题汇总形成问题（整改）清单制度清单成果清单三项清单专项整治总结报告12月15日前报送县医保局
第五阶段：持续整治阶段12月31日前完成保持击欺诈骗保高压态势持续加强基金监体制机制建设推动医保基金监法治化专业化规范化常态化建立健全基金监长效机制
进步完善联合工作机制创新工作方式综合运智监控突击检查专家审查等方式逐排查县辖区定点医药机构违约违规违法行年实现定点医药机构现场检查全覆盖进步巩固医保基金监高压态势
六组织保障
成立击欺诈骗保专项整治领导组负责统组织实施专项整治工作
组长：XXX县医疗保障局局长
常务副组长：XXX县医疗保障局副局长
副组长：XXX县医疗保障局副局长
XXX县医疗保障局副局长
XXX县医疗保障局副局长
XXX县公安局副局长
XXX县卫生健康局副局长
成员：XXX县医疗保障局规划财务基金监股股长
XXX县医疗保障局医药价格招采法规股股长
XXX县医疗保障局医药服务理遇保障股负责
XXX县医疗保障服务中心负责
XXX县卫生健康局
XXX县公安局
XXX县医疗保障服务中心副
XXX县医疗保障局规划财务基金监股科员
XXX县医疗保障服务中心办事员
XXX县保健康公司负责
XXX县保健康公司医保审核专员
领导组设办公室设县医疗保障局规划财务基金监股XXX志办公室负责办公室日常工作做统筹协调舆宣传督导检查资料收集等工作汇总开展击欺诈骗保专项整治行动工作信息
七责分工
县医疗保障局负责纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监法查处违法违规行县公安局负责法查处击类欺诈骗保犯罪行移送涉嫌犯罪案件开展侦查县卫生健康局负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行医疗机构相关员违法行法处理
六工作求
医保公安卫健部门充分认识做联合专项整治行动重政治意义社会意义凝聚识形成合力建立效工作机制效击欺诈骗保行
（）加强组织领导医保公安卫健部门进步提高思想认识层层压实责切实履职责托专项整治行动工作专班建立案件办理工作督导机制确保专项整治行动取实效工作位落实引起重欺诈骗保案件严肃追究相关员责
（二）深化部门联动加快完善医保公安卫健等部门间线索通报案件移送研判会商联合行动等工作机制充分发挥医保卫健等部门专业知识公安机关侦查手段联合优势运刑事行政执法等手段严厉击欺诈骗保行进步提升日常监力确保专项整治行动取明显成效
（三）坚持宽严相济严格医保基金监法律法规求法开展监督检查工作重点击幕组织者职业骗保等涉案深初犯偶犯法轻处理认罪认罚动投案医务员患者法宽处理畅通举报投诉渠道运举报奖励办法鼓励引导社会界参医保基金监形成监督合力
（四）加强业务培训县医保局结合实际情况统筹制定医保业务培训计划扎实开展医保业务培训采取邀请专家授课案例集中研讨观讲座视频赴外交流见学等形式样培训方式增强培训针性实效性确保培训质量年县医保局视情全县医疗保障行政执法队伍开展集中培训重点培训基金监法律法规违法违规典型案例查处方式方法等案说法案教学快速提高医保行政执法队伍业务力
（五）注重舆宣传充分利网络报刊电视广播等媒体公开专项整治举报电话举报网址实时接收群众意见动态公布整治情况效发挥宣传阵作持续深入宣讲医疗保障基金监督理条例持续推动法医保基金宣传加典型案例曝光力度强化警示教育引导广群众定点医药机构等觉知法守法维护医保基金正常运行医疗卫生秩序
（六）强化信息报送定点医疗机构时梳理总结专项整治进展情况分析典型案例总结验教训时报专项整治行动开展情况阶段性报告年度总结报告
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