公安院校公安专业专科招生患病历申报表
报考序号： 报名号：
首选科目：□历史 □物理 选科目：□政治科目 □政治科目
姓 名
名
性
片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病 名
否罹患
者正罹患
外 科
影响面容难治愈皮肤病（白癜风银屑病血瘤斑痣等）
□□否
外观存明显疾病特征（五官畸形行矫正斜颈等）
□□否
三度单纯性甲状腺肿
□□否
少白头
□□否
胸廓畸形脊柱侧弯驼背
□□否
膝翻股骨髁间距离者膝外翻胫骨踝间距离超7厘米
□□否
足底弓完全消失扁足
□□否
影响功身体瘢痕
□□否
面颈部瘢痕
□□否
唇腭裂者唇裂术明显瘢痕
□□否
文身
□□否
肢静脉曲张
□□否
腋臭
□□否
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□□否
严重慢性骨髓炎
□□否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□□否
肢体功障碍
□□否
科
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□□否
高血压病
□□否
血液系统疾病
□□否
科
结核病
□□否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□□否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□□否
种急慢性肝炎肝硬化
□□否
恶性肿瘤
□□否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□□否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□□否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症（常头痛头晕失眠记忆力明显降等）
□□否
精神活性物质滥赖吸毒史
□□否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□□否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿者乳糜尿
□□否
梗阻胆结石者泌尿系结石
□□否
耳鼻科
单侧耳语听力低5米
□□否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□□否
眼 科
单侧裸眼视力低48
□□否
色盲者色弱
□□否
性外斜视超15度
□□否
明显视功损害眼病
□□否
手术史严重外伤史严重疾病史治疗治愈情况：
考 生 承 诺
承诺信息均真实准确完整存实体检结合格愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格取消入学资格取消学籍等果
考 生（签名）：
年 月 日
注：表需正反印
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报考序号： 报名号：
首选科目：□历史 □物理 选科目：□政治科目 □政治科目
姓 名
名
性
片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病 名
否罹患
者正罹患
外 科
影响面容难治愈皮肤病（白癜风银屑病血瘤斑痣等）
□□否
外观存明显疾病特征（五官畸形行矫正斜颈等）
□□否
三度单纯性甲状腺肿
□□否
少白头
□□否
胸廓畸形脊柱侧弯驼背
□□否
膝翻股骨髁间距离者膝外翻胫骨踝间距离超7厘米
□□否
足底弓完全消失扁足
□□否
影响功身体瘢痕
□□否
面颈部瘢痕
□□否
唇腭裂者唇裂术明显瘢痕
□□否
文身
□□否
肢静脉曲张
□□否
腋臭
□□否
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□□否
严重慢性骨髓炎
□□否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□□否
肢体功障碍
□□否
科
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□□否
高血压病
□□否
血液系统疾病
□□否
科
结核病
□□否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□□否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□□否
种急慢性肝炎肝硬化
□□否
恶性肿瘤
□□否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□□否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□□否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症（常头痛头晕失眠记忆力明显降等）
□□否
精神活性物质滥赖吸毒史
□□否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□□否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿者乳糜尿
□□否
梗阻胆结石者泌尿系结石
□□否
耳鼻科
单侧耳语听力低5米
□□否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□□否
眼 科
单侧裸眼视力低48
□□否
色盲者色弱
□□否
性外斜视超15度
□□否
明显视功损害眼病
□□否
手术史严重外伤史严重疾病史治疗治愈情况：
考 生 承 诺
承诺信息均真实准确完整存实体检结合格愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格取消入学资格取消学籍等果
考 生（签名）：
年 月 日
注：表需正反印
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