***民医院
姓名：*** 住院号：
入院记录
姓名 *** 职业：
性：男 住址：***#@ 年龄：14岁 入院日期：2012年02月03日 1400 婚姻：未婚 病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：***#@ 病情陈述者：患者
民族：汉族
诉：喘息气促胸闷1+年发1周
现病史：1+年前患者明显诱出现喘息气促胸闷呈阵发性发作进行性加重伴咳嗽咳痰心悸呼吸困难适解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重次家医院住院明确诊断支气哮喘病程期沙美特罗卡松完全缓解1周前述症状反复发作系统诊治遂入院门诊支气哮喘收入科患者病精神饮食睡眠稍差便常体重明显增减体力明显降
史：体健否认支气肺炎气喘病史否认高血压糖尿病等慢性病史否认肝炎伤寒结核等传染病史
史：烟酒嗜否认手术外伤史否认输血血制品史否认药物食物敏史预防接种：计划接种出生生原籍外久居史未疫区久居住生活规律毒物粉尘放射线接触史
婚育史：未婚
月史：
家族史：家庭成员均体健否认遗传病传染病类似病史
体 格 检 查
体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg
般情况：发育正常营养中等体型中等精神差神智清楚急性病容动体位
皮肤黏膜：水肿蜘蛛痣皮肤黄染瘢痕皮疹皮结节出血点瘀斑
淋巴结：全身浅表淋巴结扪肿
头颅五官：急性病容面色苍白头颅形态畸形头发分布均匀头皮破溃眼睑水肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆直径约25mm光反射灵敏乳突压痛外耳道异常分泌物口唇发绀咽部稍充血扁桃体肿
颈部：颈软气居中静脉怒张甲状腺未扪肿
胸部肺部：双侧胸廓称畸形语音震颤增强减弱双肺呼吸音粗未闻干湿性啰音
腹部：腹未见肠型蠕动波腹部压痛反跳痛墨菲氏征阴性肝脾未扪肿肝肾区叩击痛腹肌紧张移动性浊音阴性
***民医院
姓名：*** 住院号：
神系统：神清语明记忆力计算力定力四肢肌力肌张力角
膜腹壁等浅反射肱二头肌肱三头肌等深反射存巴宾斯基征克尼格征戈登征等病理征未引出
肛门外生殖器：未查
专 科 情 况
体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg
口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断：支气哮喘
医师签名：
病历完成时间2012年02月03日 1500
***民医院
姓名：*** 住院号：
2012年02月03日15：00 首次病程记录
患者***男14岁喘息气促胸闷1+年发1周2012年02月03日1400入院
病例特点：
114岁男性起病急逐渐加重
21+年前患者明显诱出现喘息气促胸闷呈阵发性发作进行性加重伴咳嗽咳痰心悸呼吸困难适解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重次家医院住院明确诊断支气哮喘病程期沙美特罗卡松完全缓解1周前述症状反复发作系统诊治遂入院门诊支气哮喘收入科
3查体：体温36℃脉搏82次／分呼吸23次／分血压11075mmHg神志清楚查体合作急性重病容头颅五官畸形口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率82次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出
5辅助检查：暂缺
二拟诊讨：
初步诊断：支气哮喘
：14岁男性起病缓病程长喘息气促胸闷等相关症状呈阵发性发作解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重病程期沙美特罗卡松完全缓解查体：双肺呼吸音粗未闻干湿啰音考虑该病进步完善胸片等相关检查排外
鉴诊断：支气炎：病患者表现单纯咳嗽征气促呼吸困难发绀肺部固定湿啰音胸片见肺纹理增粗紊乱片状高密度浸润灶患者病情特点体征均支持暂考虑
诊疗计划：
1嘱低盐低脂饮食卧床休息
2 予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘
3急查血常规肝功肾功电解质血脂完善心电图二便常规胸片等检查
4患者家属交代病情
级医师签名 医师签名
2012年02月04日0900 ***#@治医师查房记录
日***#@治医师查房总结：病史特点：1病史前补充2查体：体温365℃脉搏85次／分呼吸20次／分血压11570mmHg口唇发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率85次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出4辅查肝肾功血脂
***民医院
姓名：*** 住院号：
血常规尿常规未见明显异常二综述目前考虑：支气哮喘结合患者病史症状体征相关检查述诊断成立需疾病相鉴肺结核：般结核接触史低热盗汗消瘦等结核中毒症状PPD试验阳性胸片示结核感染灶结合患者结核接触史结核中毒症状考虑诊断继续嘱患者低盐低脂饮食雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘密切观察病情变化
级医师签名： 医生签名：
2012年02月04日 09：00
患者入院喘等相应治疗现喘息气促胸闷缓解精神饮食未睡眠便正常便未解查体：体温363℃脉搏83次／分呼吸22次／分血压12570mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率73次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变
医生签名：
2012年02月05日0830 ***#@副医师查房记录
日请***#@副医师查房分析总结：病史特点：1病史前补充2日查体：体温364℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压12072mmHg口唇发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率80次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性3辅查暂缺：二结合患者病史症状体征目前辅查目前诊断：支气哮喘 诊断：患者男性14岁起病缓病程长喘息气促胸闷等相关症状呈阵发性发作解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重病程期沙美特罗卡松完全缓解查体：双肺呼吸音粗未闻干湿啰音考虑该病进步完善胸片等相关检查排外鉴诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者长期量吸烟史反复咳嗽咳痰病史劳力性气促症状结合体查：桶状胸肋间隙增宽双肺叩诊清音结合该患者暂考虑结合该患者继续予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘等症支持治疗
级医师签名： 医生签名：
2012年02月05日 09：00
日患者诉未诉喘息偶感气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温364℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转治疗效治疗方案继续变
医生签名：
2012年02月06日 09：00
***民医院
姓名：*** 住院号：
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温365℃脉搏71次／分呼吸20次／分血压12570mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率71次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月08日 09：00
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温366℃脉搏75次／分呼吸20次／分血压12575mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率75次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月10日 09：00
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温367℃脉搏75次／分呼吸19次／分血压12675mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率71次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月11日 09：00 出院结
患者未诉适精神饮食睡眠便正常查体：体温362℃脉
搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转医生求患者继续留院观察治疗患者家属强烈求出院医生已详细患者家属说明出院会病情加重反复患者家属表示理解愿意承担出院带切良果签字请示***#@副医师予办理出院
患者签字： 医生签名：
***民医院
姓名：*** 住院号：
出院记录
姓名：*** 出生：贵州赫章
性：男 现住址：***#@ 年龄：14岁 工作单位：
婚姻：未婚 入院时间：2012年02月03日 1400 民族：汉族 出院时间：2012年02月11日 09：00
职业：
入院情况：患者喘息气促胸闷1+年发1周入院查体：体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg神志清楚查体合作急性重病容头颅五官畸形口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出
入院诊断：支气哮喘
诊疗：嘱低盐低脂饮食卧床休息予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘查血常规肝功肾功电解质血脂完善心电图二便常规胸片等检查患者家属交代病情
出院情况：患者未诉适精神饮食睡眠便正常查体：体温362℃脉 搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转医生求患者继续留院观察治疗患者家属强烈求出院医生已详细患者家属说明出院会病情加重反复患者家属表示理解愿意承担出院带切良果签字请示***#@副医师予办理出院
出院诊断：支气哮喘
出院医嘱：1院外继续治疗
2清淡饮食
3适院诊
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姓名：*** 住院号：
入院记录
姓名 *** 职业：
性：男 住址：***#@ 年龄：14岁 入院日期：2012年02月03日 1400 婚姻：未婚 病史记录时间：2012年02月03日 14：30籍贯：***#@ 病情陈述者：患者
民族：汉族
诉：喘息气促胸闷1+年发1周
现病史：1+年前患者明显诱出现喘息气促胸闷呈阵发性发作进行性加重伴咳嗽咳痰心悸呼吸困难适解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重次家医院住院明确诊断支气哮喘病程期沙美特罗卡松完全缓解1周前述症状反复发作系统诊治遂入院门诊支气哮喘收入科患者病精神饮食睡眠稍差便常体重明显增减体力明显降
史：体健否认支气肺炎气喘病史否认高血压糖尿病等慢性病史否认肝炎伤寒结核等传染病史
史：烟酒嗜否认手术外伤史否认输血血制品史否认药物食物敏史预防接种：计划接种出生生原籍外久居史未疫区久居住生活规律毒物粉尘放射线接触史
婚育史：未婚
月史：
家族史：家庭成员均体健否认遗传病传染病类似病史
体 格 检 查
体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg
般情况：发育正常营养中等体型中等精神差神智清楚急性病容动体位
皮肤黏膜：水肿蜘蛛痣皮肤黄染瘢痕皮疹皮结节出血点瘀斑
淋巴结：全身浅表淋巴结扪肿
头颅五官：急性病容面色苍白头颅形态畸形头发分布均匀头皮破溃眼睑水肿结膜充血巩膜黄染双侧瞳孔等等圆直径约25mm光反射灵敏乳突压痛外耳道异常分泌物口唇发绀咽部稍充血扁桃体肿
颈部：颈软气居中静脉怒张甲状腺未扪肿
胸部肺部：双侧胸廓称畸形语音震颤增强减弱双肺呼吸音粗未闻干湿性啰音
腹部：腹未见肠型蠕动波腹部压痛反跳痛墨菲氏征阴性肝脾未扪肿肝肾区叩击痛腹肌紧张移动性浊音阴性
***民医院
姓名：*** 住院号：
神系统：神清语明记忆力计算力定力四肢肌力肌张力角
膜腹壁等浅反射肱二头肌肱三头肌等深反射存巴宾斯基征克尼格征戈登征等病理征未引出
肛门外生殖器：未查
专 科 情 况
体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg
口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断：支气哮喘
医师签名：
病历完成时间2012年02月03日 1500
***民医院
姓名：*** 住院号：
2012年02月03日15：00 首次病程记录
患者***男14岁喘息气促胸闷1+年发1周2012年02月03日1400入院
病例特点：
114岁男性起病急逐渐加重
21+年前患者明显诱出现喘息气促胸闷呈阵发性发作进行性加重伴咳嗽咳痰心悸呼吸困难适解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重次家医院住院明确诊断支气哮喘病程期沙美特罗卡松完全缓解1周前述症状反复发作系统诊治遂入院门诊支气哮喘收入科
3查体：体温36℃脉搏82次／分呼吸23次／分血压11075mmHg神志清楚查体合作急性重病容头颅五官畸形口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率82次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出
5辅助检查：暂缺
二拟诊讨：
初步诊断：支气哮喘
：14岁男性起病缓病程长喘息气促胸闷等相关症状呈阵发性发作解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重病程期沙美特罗卡松完全缓解查体：双肺呼吸音粗未闻干湿啰音考虑该病进步完善胸片等相关检查排外
鉴诊断：支气炎：病患者表现单纯咳嗽征气促呼吸困难发绀肺部固定湿啰音胸片见肺纹理增粗紊乱片状高密度浸润灶患者病情特点体征均支持暂考虑
诊疗计划：
1嘱低盐低脂饮食卧床休息
2 予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘
3急查血常规肝功肾功电解质血脂完善心电图二便常规胸片等检查
4患者家属交代病情
级医师签名 医师签名
2012年02月04日0900 ***#@治医师查房记录
日***#@治医师查房总结：病史特点：1病史前补充2查体：体温365℃脉搏85次／分呼吸20次／分血压11570mmHg口唇发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率85次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出4辅查肝肾功血脂
***民医院
姓名：*** 住院号：
血常规尿常规未见明显异常二综述目前考虑：支气哮喘结合患者病史症状体征相关检查述诊断成立需疾病相鉴肺结核：般结核接触史低热盗汗消瘦等结核中毒症状PPD试验阳性胸片示结核感染灶结合患者结核接触史结核中毒症状考虑诊断继续嘱患者低盐低脂饮食雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘密切观察病情变化
级医师签名： 医生签名：
2012年02月04日 09：00
患者入院喘等相应治疗现喘息气促胸闷缓解精神饮食未睡眠便正常便未解查体：体温363℃脉搏83次／分呼吸22次／分血压12570mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率73次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变
医生签名：
2012年02月05日0830 ***#@副医师查房记录
日请***#@副医师查房分析总结：病史特点：1病史前补充2日查体：体温364℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压12072mmHg口唇发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率80次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性3辅查暂缺：二结合患者病史症状体征目前辅查目前诊断：支气哮喘 诊断：患者男性14岁起病缓病程长喘息气促胸闷等相关症状呈阵发性发作解支气滑肌痉挛等治疗症状改善病情反复发作频率增加程度加重病程期沙美特罗卡松完全缓解查体：双肺呼吸音粗未闻干湿啰音考虑该病进步完善胸片等相关检查排外鉴诊断：慢性阻塞性肺疾病：患者长期量吸烟史反复咳嗽咳痰病史劳力性气促症状结合体查：桶状胸肋间隙增宽双肺叩诊清音结合该患者暂考虑结合该患者继续予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘等症支持治疗
级医师签名： 医生签名：
2012年02月05日 09：00
日患者诉未诉喘息偶感气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温364℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转治疗效治疗方案继续变
医生签名：
2012年02月06日 09：00
***民医院
姓名：*** 住院号：
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温365℃脉搏71次／分呼吸20次／分血压12570mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率71次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月08日 09：00
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温366℃脉搏75次／分呼吸20次／分血压12575mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音心界心率75次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月10日 09：00
日查房患者未诉喘息气促胸闷适精神饮食睡眠便正常查体：体温367℃脉搏75次／分呼吸19次／分血压12675mmHg
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率71次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出继续目前治疗变密切观察病情变化
医生签名：
2012年02月11日 09：00 出院结
患者未诉适精神饮食睡眠便正常查体：体温362℃脉
搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈
口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转医生求患者继续留院观察治疗患者家属强烈求出院医生已详细患者家属说明出院会病情加重反复患者家属表示理解愿意承担出院带切良果签字请示***#@副医师予办理出院
患者签字： 医生签名：
***民医院
姓名：*** 住院号：
出院记录
姓名：*** 出生：贵州赫章
性：男 现住址：***#@ 年龄：14岁 工作单位：
婚姻：未婚 入院时间：2012年02月03日 1400 民族：汉族 出院时间：2012年02月11日 09：00
职业：
入院情况：患者喘息气促胸闷1+年发1周入院查体：体温36℃脉搏72次／分呼吸20次／分血压11075mmHg神志清楚查体合作急性重病容头颅五官畸形口唇稍发绀咽稍充血扁桃体颈软颈静脉充盈双肺呼吸音粗未闻干湿啰音哮鸣音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出
入院诊断：支气哮喘
诊疗：嘱低盐低脂饮食卧床休息予雾化吸入沙美特洛卡松粉吸入剂解痉喘查血常规肝功肾功电解质血脂完善心电图二便常规胸片等检查患者家属交代病情
出院情况：患者未诉适精神饮食睡眠便正常查体：体温362℃脉 搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈搏72次／分呼吸20次／分血压12070mmHg口唇发绀颈静脉充盈双肺呼吸音清未闻干湿啰音心界心率72次分律齐心音力瓣膜听诊区未闻杂音腹软压痛肝脾肋未扪肝颈静脉回流征阴性双肢肿四肢肌力肌张力正常生理反射存病理反射征未引出患者病情转医生求患者继续留院观察治疗患者家属强烈求出院医生已详细患者家属说明出院会病情加重反复患者家属表示理解愿意承担出院带切良果签字请示***#@副医师予办理出院
出院诊断：支气哮喘
出院医嘱：1院外继续治疗
2清淡饮食
3适院诊
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