《支气管扩张首次病程记录》


首次病程记录
患者XXX男56岁反复咳嗽咳痰气促10年加重1周诉20170408 083413000入院
病例特点：
1病史：该患10年前开始出现咳嗽阵发性咳嗽伴咳黄白痰量逐渐出现气促休息缓解次县民医院诊治疗诊断支气扩张感染予抗感染祛痰症治疗症状改善反复发作1周前患者受凉出现述症状加重阵发性连声咳伴咳黄白痰量尚咳出痰中带血臭味白天伴气促稍活动气促明显休息缓解夜间卧夜间阵发性呼吸困难伴胸闷外院行CT支气扩张感染求进步诊治遂日院诊门诊支气扩张收入科患者病常感乏力精神睡眠饮食欠佳腹痛腹泻尿频尿急尿痛二便正常体重较前降{请输入史}
2查体：T365℃P75次分R22次分BP 15090mmHg神志清楚步入病房体位营养中等皮肤巩膜黄染全身淋巴结未触压痛头颅五官畸形头发色黑白瞳孔等等圆光反射存耳鼻部分泌物鼻腔畅通堵塞听力正常口唇轻度紫绀气居中甲状腺未触颈静脉怒张胸廓称畸形肺部触诊语颤正常双肺听诊干啰音哮鸣音心律整齐杂音心率75次分腹部坦压痛肝脾未触肠鸣音正常双肢水肿脊柱正常生理弯曲四肢畸形关节活动四肢体肌力5级肌张力四肢正常生理反射存病理反射未引出二便正常 余（）
3辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
支气扩张伴感染
诊断：
1老年女性：{请输入史}
2{请输入诉}入院
3查体{体征}
4辅助检查 {请输入辅助检查}
鉴诊断：
1肺结核：全身中毒症状午低热盗汗疲乏力体重减轻失眠心悸X线CT痰液检查助诊断
2肺癌：咳嗽咳痰时痰中带血丝肺癌伴发阻塞性肺炎抗菌药物治疗炎症消退肿瘤阴影渐趋明显见肺门淋巴结肿时出现肺张胸部CT助诊
诊疗计划：
1科护理常规
2抗炎治疗
3祛痰喘
4症治疗
5检查血尿常规生化全项等
医生签名：







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