病程记录书写求示例
第节首次病程记录书写求示例
首次病程记录书写求
1首次病程记录指患者院治医师值班医师书写第次病程记录容包括病例特点初步诊断诊断鉴诊断诊疗计划等
2注明记录时具体时刻患者入院8h完成书写病历附页
3住院医师书写属急症入院天值班医师书写
4应高度概括突出特点简单重复入院记录容抓住点分析见解充分反映住院医师床思维活动情况写属诊疗计划容（完成病历书写请示级医师等）资料初步分析提出诊断鉴诊断诊断明确鉴诊断略述写需鉴字眼证实诊断应进行检查项目理患者入院初步处理情况（护理级饮食药物）准备进步采取治疗措施
二格式
年—月日时：分 首次病程记录
病例特点：包括症状体征关辅助检查
初步诊断：
诊断：
鉴诊断：
诊疗计划：
医师签名：
三示 例
2005 01 0919：00 首次病程记录
病例特点：
1．老年男性原心脏病史生活理血压正常
2 1 h前车祸致右踝扭伤伤敢站立行走右踝肿胀疼痛剧烈
3．查体：体温365℃ 脉搏87／min 呼吸．23／min 血压130∕80mmHg精神右踝肿胀畸形明显环形压痛闻骨擦音踝关节活动受限足背动脉搏动足趾活动
4．X线示：右外踝骨折踝关节半脱位
初步诊断：1．车祸致右踝扭伤疼痛肿胀1 h
2．环形压痛骨摩擦音肿胀活动受限
3．X线示：右外踝骨折踝关节半脱位
鉴诊断：1．踝关节韧带损伤：受伤史症状相似踝关节动活动存X线外翻应力试验阳性表示韧带损伤骨质中断
2．病理骨折：少见外力伤前慢性疼痛肿胀X片骨破坏影
诊疗计划：1．Ⅱ级护理
2．普通饮食
3．石膏固定抬高患肢注意末梢血运
4．化验血常规尿常规出凝血时间肝肾功心电图胸片等
5．必时请相关科室会诊
6．手术荼忌证行切开复位固定术
胡××
第二节 日常病程记录书写求示例
日常病程记录书写求
1．病程记录继入院记录患者住院期间病情诊疗程进行连续性记录容包括：病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见病历讨记录采取种操作（换药拔拆线）结果医嘱更改理患者家属告知病情等重事项
2．治医师书写实医务员试期医务员书写须级医师审改签名
3．格式：先标明记录日期起行记录具体容
4．病危患者应根病情变化时记录天少1次记录时间应具分钟病重患者少两天记录次病情稳定患者少3 d记次病情稳定慢性病患者少5 d记录次手术前ld记录术前准备情况病情况术前3 d应少天记录次会诊天侵入性操作天次日病出院前l d天应病程记录
5．病程记录应根病特点写出特床表现观察点治疗计划切忌记流水帐
6．记录客观实事求成功失误实记录便总结验教断提高医疗质量
二日常病程记录容
1．病情变化情况包括患者情绪饮食睡眠便等基情况症状体征变化分析发生原发症原
2．三级医师查房记录
3．原诊断修改新诊断确定简说明诊断
4．种检查结果记录分析床意义
5．采取治疗措施理取效果良反应
6．记录种诊疗操作详细程
7．记录科会诊意见科采取建议
8．定期分析病情属长期住院病例应月作次阶段结
9．患者思想变化治疗护理求已做种解释
1 0．行政领导意见患者家属进行病情谈话容家属签字时注明谈话日期签署谈话医师全名
二示 例
2003 03 10 900
患者院已2d病情稳定低热关节肿痛未加重根患者表现**节游走性肿痛血沉加快皮结心电图ST T改变结合鉴性化验检查均阴性排结缔组织疾病类风湿性关节系统性红斑狼疮开始抗风湿药物先口服阿司匹林09 tid．注意消化道反应高热时合泼尼松10 mg tid鉴患者出现批皮结嘱查24 h尿液尿酸定量膝关节摄片排痛风症
李×
第三节 查房记录书写求示例
级医师查房记录书写求
级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录应时准确反映三级查房情况住院医师应详记录级医师查房意见标记查房医生姓名专业职务××医师查房记录
1．住院医师查房记录求：住院医师天少完成早晚查房次情况记病程记录中
2．治医师查房记录求
(1)首次查房记录
①容包括查房医师姓名专业职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
②病危者院天病重者入院次日般患者入院48 h完成治医师首次查房记录
(2)常规查房记录：病危患者少天次病重者天次隔日次长超3 d般病根病情二般周1~2次病情变化快病例应周记录2—3次
3．医师副医师查房记录求
(1)医师副医师周少查房次危重患者48 h般患者二周应完成首次查房
(2)格式：
年月日时：分 医师查房记录
容：病情分析诊疗意见
医师签名
(3)诊断清治疗利者危重疑难病例必须时请科副医师员协助解决问题住院医师做记录必时专家组查房三级甲等医院查房解决医疗疑难问题外求教学意识体现前国外医学发展新水
4．三级医师查房分析尤首次查房定详细记录病程记录意目前处理继续观察类话笔带应予避免尤外科病历意诊断择期手术等词语
5．查房求节假日双休日例外住院总医师二线值班医师代查房时求解决医疗问题
6．级医师应选择审核修改级医师记录签名视记录容认
二示 例
2003 1 19：10 张××医师查房记录
张××医师日查房分析：患者系急性广泛性前壁心肌梗死急行PTCA +Stent术第3天目前处低血压状态．血压波动80／55 mmHg左右查体：体温37 5℃脉搏90∕min呼吸18∕min血压80／55 mmHg紫绀双肺未闻干湿哕音胸膜摩擦音心律规整异常搏动瓣膜听诊区未闻杂音心尖区第心音极低余查体前病血压低考虑列素关：①心脏射血力急剧降②血容量足③神反射性血扩张中①应素嘱停洛丁新5 mgqd加706代血浆500 ml复方丹参20 rnl5葡萄糖溶液500 ml参麦60 ml静滴1次／d血压控制早加ACEI类制剂改善心肌重塑密切观察心率血压心电活动
张××／文××
第四节 疑难病例讨记录书写求示例
疑难病例讨记录书写求
疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职务职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效满意病例讨记录格式：
年月曰时：分
持：姓名专业技术职务
参加员：姓名．专业技术职务
病例讨纪：
发言：
总结意见（持总结）：
持签名／记录者签名
二示 例
2001 03 059：00 疑难病例讨记录
持：戴××医师
参加员：李××（病理科）王×（骨科）董××（骨肿瘤科）副医师王××治医师肖×住院医师进修医师李×实医师名
病例讨纪：
肖×住院医师：患男14岁学生左髋痛跛行逐渐加重半年入院发热咳嗽消瘦盗汗等症状
查体：体温365℃ 脉搏967min 呼吸207min 血压100∕68 mmHg发育正常营养中等神志清醒慢性病容貌全身皮肤黄染心肺腹（）腹腹股沟触数蚕豆淋巴结压痛脊柱外生殖器未见异常生理反射存病理反射未引出骨科情况：跛行蹲困难双肢等长左腹股沟中部轻度压痛未见明显肌萎缩左髋关节活动受限屈伸80°—20°—0°外旋功严重受限Thomas征（+）4字实验（）右髋正常
辅助检查：X线：左髋关节周围骨质疏松闭孔变侧关节囊明显肿胀股骨头骨骺方直径15 cm骨质破坏透亮区边缘清晰密度增高侧关节间隙清晰髋臼破坏左侧第3肋分叉畸形化验检查：血常规：血红蛋白118g／L白细胞67 x109∕L中性粒细胞067淋巴细胞0 29单核细胞001嗜酸性粒细胞002嗜酸性粒细胞计数308 x106／L血钙225 mmolL尿常规正常
（病例报告部分容省：略）
王××治医师：床角度分析首先考虑结核关节间隙正常床没结核中毒症状X线改变等均支持结核低毒力感染关节间隙应改变考虑良性肿瘤瘤样病变均破坏软骨进入关节会累髋臼认骨嗜酸性肉芽肿更符合例支持：①骨嗜酸性肉芽肿肿瘤样破坏炎症反应双重性’够解释髋臼破坏②例嗜酸性粒细胞计数308×l06L较正常300×1067L略高
③骨嗜酸性肉芽肿愈倾出现硬化带考虑诊断骨嗜酸性肉芽肿
董××（骨肿瘤科）副医师：病例分析应考虑三病：
1．髋关节结核：童见发股骨头突破软骨面进入关节疼痛剧烈关节功严重受限伴全身中毒症状例般情况血沉快疼痛剧烈排结核
2．骨嗜酸性肉芽肿：见童青少年常见骨发病常累扁骨X线表现居骨中央溶骨性破坏边缘整锐利病灶透亮度较高皮质骨受累时骨膜反应性新生骨致病理骨折例发病部位骨骺病灶呈囊状破坏灶透亮度高边界清硬化环包绕支持诊断
3．软骨母细胞瘤（称钙化性巨细胞瘤骺软骨母细胞瘤）：特点发病骨骺病灶钙化外余特点骨巨细胞瘤相似发生20岁发肱骨结节股骨转子股骨端胫骨端骨骺病史较长症状轻微病变呈溶骨性偏心性膨胀性生长圆形椭圆形囊性破坏边界清楚点状钙化例符合考虑诊断左股骨头软骨母细胞瘤
王×（骨科）副医师：患者1 4岁男孩局部症状病程缓慢X线表现局限性骨破坏硬化区生物学行活性强反应骨首先考虑良性肿瘤长骨端良性肿瘤常见软骨母细胞瘤90发生5—25岁男女21股骨发病占33端半病灶呈圆形溶骨性破坏30~50病灶中钙化病例应首先考虑软骨母细胞瘤尚应疾病鉴：①慢性骨脓肿：X线表现局限性溶骨性破坏硬化边缘发生长骨干骺端②骨关节结核：发病童发生干骺端种病例已半年应晚期关节结核关节间隙尚存部分功结核性③骨嗜酸性肉芽肿：溶骨性破坏病变区明显界限发生长骨骨干干骺端发生骨骺少见
李××（病理科）副医师：手术病理检查发现量成软骨细胞细胞间软骨基质量少见散体核核巨细胞病理符合良性软骨母细胞瘤诊断
戴××医师：提出该例进行讨首先希提高软骨母细胞瘤认识1 0~1 7岁患者骨骺部位孤立偏心性破坏性病变直径1~4 cm透亮区成熟反应骨形成边界时见斑点状阴影处骨皮质膨出患症状轻微疼痛常见症状等应考虑该病该病早Codman(1931)首先描述称Codman病治疗彻底刮次应结核骨嗜酸性肉芽肿巨细胞瘤等鉴特结核病常见病应认真考虑完全切术前应常规应抗结核药物旦排结核停药宜
戴××／肖×
第五节 交（接）班记录书写求示例
交（接）班记录均书写求格式
1．交接班记录指患者治医师变更际交接班住院医师分患者病情治疗程进行简总结
2．交班记录应该交班前交班医师书写完成容患者院交班前病情治疗情况效果结求简明扼供接班医师掌握病情便诊疗工作利进行交班注意事项中未肯定诊断原步治疗建议已计划尚未执行诊疗操作等应详细记录
3．接班记录接班医师接班24 h完成．接班记录应着重记录接班期间患者病情表现体检情况新发现应详细记载根情况病情做出分析否意交班医师意见提出新诊疗方案
4．格式：
年月日时：分 交班记录
姓名性年龄诉时院
入院情况：入院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
医师签名
年月日时：分 接班记录
姓名性年龄诉时院
入院情况：入院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：（含转科原）
目前诊断：
接班诊疗计划：
医师签名
二示 例
2004 04 12 10：15 交班记录
胡××女32岁怕热汗食消瘦5年胸闷心悸1月余2月12日入院
入院情况：体温38℃ 脉搏120∕min 呼吸25∕min 血压1 50／78 mmHg甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节伴细颤音血杂音心率150次／min心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性辅助检查：T4 2831 mmolLT3462 mmolL摄131I率3 h 93 7％ 24 h 100％心电图示心房纤颤
入院诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
诊疗：院予巴唑治疗开始30 mg∕d效时改40 mg／d药四周心率降80~90min呈房颤律开始减量现已减20mg∕d巴唑治疗程中出现白细胞计数降低低29×l09L中性粒细胞0 60升白细胞药物升未出现皮疹
目前情况：脉搏80~90∕min病情稳定食转出汗减少心率控制较呈心房纤颤双肢水肿
目前诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
交班注意事项：继续药物治疗约需1月左右进入维持阶段维持时间2年足癣症处理注意鞋袜醋熏蒸消毒
高××
200441 216：1 5 接班记录
胡××女32岁怕热乡汗食消瘦5年胸闷心悸1月余2月1 2日门诊甲状腺功亢进收入院
入院情况：体温38℃ 脉搏120∕min 呼吸25∕min 血压l 50／78mmHg甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节伴细颤音血杂音心率150次／min
心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性辅助检查：T4 2831 mmolLT3462 mmolL摄131I率3 h 93 7％ 24 h 100％心电图示心房纤颤
入院诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
诊疗：院予巴唑治疗开始30 mg∕d效时改40 mg／d药四周心率降80~90∕min呈房颤律开始减量现已减20mg∕d巴唑治疗程中出现白细胞计数降低低29×109／L中性粒细胞060升白细胞药物升未出现皮疹
目前情况：体温368℃ 脉搏74—86∕min 呼吸25∕min 血压1 30／78mmHg脉率强弱等般特殊颈软颈动脉搏动显颈静脉怒张眼睑挛缩轻度突眼甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节血杂音减轻心率80~90／min心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性
医疗文书书写规范病案理
目前诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
接班诊疗计划：1．继续药物治疗
2．1月药物减量
3．注意药物发症
郝××
第六节 转出（入）科记录书写求示例
转出（入）科记录书写求格式
1．转科记录指患者住院期间需转科时（出现科病情时）转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录分称转出记录转入记录
2．转出记录应转出科室医师患者转出前完成应特交代清楚患者前病情治疗会诊意见转科时注意事项患者转科尚需继续进行科治疗项目应详细交代防转科际发生病情突变治疗脱节患者家庭心理济状况费源等必时面交代作书面容
3．转入记录转入科室医师患者转入24 h完成扼记录患者转科前病情转入时病情应重点放转入属专科问诊查体提出转入诊疗计划全盘抄转出记录
4．转入转出时间应致紧接病程证录书写起页
5．格式
年月日 时：分 转出记录
姓名性年龄诉时入院
入院情况：院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：
目前诊断：
转科目注意事项：
医师签名
年月日时：分 转入记录
姓名性年龄诉时入院原时转入科
入院情况：院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：（含转科原）
目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名
二示 例
2004 09 12 10：15 转出记录
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦3月2004年9月1 2日院
入院情况：体温脉搏呼吸血压正常发育营养中等慢性病容皮肤黏膜稍苍白心肺（）腹软腹中部局限性压痛反跳痛肝脾胆囊肋未6肾区叩痛实验室检查：血红蛋白90 g∕L红细胞32×1012∕L白细胞57×l09∕L中性粒细胞060淋巴细胞039嗜酸性粒细胞0 0l便隐血(++)肠钡餐透视慢性胃炎
入院诊断：1．慢性胃炎
2．贫血（轻度）
诊疗：院予甲氧氯普胺阿莫仙西咪丁中药等药物治疗病情转便隐血持续阳性 3d前做胃镜检查发现胃窦部12 cm x05 cm溃疡边缘规整基底部呈结节状隆起血性渗出病理检查证实腺癌部位胃黏膜呈萎缩性胃炎表现B超X线胸片等检查目前未发现身体部位癌肿转移日午请普外科李××医师会诊意转普外科治疗
目前情况：患者觉恶心食欲差乏力体温脉搏呼吸血压均正常营养良皮肤黏膜苍白锁骨淋巴结未心肺异常发现腹中部局限性压痛便隐血(++)钡餐检查慢性胃炎胃镜检查发现胃窦部溃疡病理证实腺癌部位萎缩性胃炎表现
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
转科目注意事项：手术治疗胃癌病已意注意病年龄营养差手术抵抗力降低术前必时予纠正症状症处理
孙××
2004 09 12 15：15 转入记录
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦3月2004年9月12日收住科胃镜病理检查证实胃癌患者意手术2004年9月1 2日10：15分科转入科
入院情况：慢性病容腹中部局限性压痛实验室检查：血红蛋白
90ｇ∕L红细胞32×l012∕L白细胞57×109／L便隐血(++)
入院诊断：1．慢性胃炎
2．贫血（轻度）
诊疗：科保守治疗转3 d前胃镜证实胃癌慢性萎缩性胃炎
目前情况：患者胃镜检查出现咽痛恶心明显体检：锁骨淋巴结未触肿心脏偶闻期前收缩腹部未触包块转科前述 ：
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
转入诊疗计划：
1．完善术前检查肝功肾功出凝血时间血型输血常规ECG心脏彩超等
2．术前检查齐备科术前讨制定手术方案
3．备红细胞2单位血浆200 ml
4．患着委托授权谈明病情手术治疗关问题签订手术意书
**××
第七节 阶段结书写求示例
阶段结书写求
阶段结指患者院时间较长治医师月作病情诊疗总结容包括院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等阶段结实质性容重点院阶段结前患者病情演变诊疗程结果目前诊疗措施准备实施诊疗方案
交接班记录转科记录代阶段结
二示 例
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦．3月2004年9月1 8日收住科住院
入院情况：体检：体温脉搏呼吸血压均正常发育正常营养良慢性病容神志清晰皮肤黏膜苍白锁骨淋巴结未心肺异常发现腹软腹中部局限性压痛实验室检查：血红蛋白90 gL红细胞32×1012∕L白细胞57x109∕L便隐血(++)钡餐检查慢性胃炎
入院诊断：(1)慢性胃炎
(2)贫血（轻度）
诊疗：院科保守治疗转便隐血持续阳性胃镜检查证实胃癌慢性萎缩性胃炎10月9日请普外科李××医师会诊意转普外科治疗1 0月1 4日行胃癌根治术（毕I式）病理检查证实胃腺癌手术前予营养支持治疗症处理日术第4天已排气
目前情况：患者般情况轻度贫血貌营养般体温脉搏呼吸血压均正常心肺检查异常发现切口红肿渗血
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）术
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
诊疗计划：继续静滴抗生素TPN治疗间断予白蛋白
王××
第八节 抢救记录书写求示例
抢救记录书写求
抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职务等
记录抢救时间应具体分钟抢救急危患者未时记录时关员应抢救结束6 h实补记注明抢救结束时间记录时间
参加抢救执业医师记录时间序详细记录病情变化全程采取具体措施药物治疗气插呼吸机心肺复苏颤器等详细记录参加抢救医师护理员专业职务记录现场患者亲属姓名关系记录抢救工作意愿态度求
二示 例
2002 10 29 19：00 抢救记录
患者18：00突然出现呼吸减慢变浅心率减慢2030∕min血压测脉搏微弱立予胸外心脏压时电话联系梁××听班副医师予利卡100 mgiv肾腺素l mgiv阿托品1 mgiv持续心外压ECG示窦性心律恢复应洛贝林3 mgiv羟间胺0375 giv患者呼吸心跳恢复ECG示窦性心律恢复0 1 8：15听班医师梁××副医师患者指示次应洛贝林3 mgiv羟间胺0375 giv继续心外压征患者家属意18：25行利卡100 mg肾腺素1 mg阿托品1mg心注射继续心外压ECG示直线呼吸心跳均停止抢救30 min效患者18：30床死亡
第九节 会诊记录书写求示例
会诊记录书写求
1．会诊记录指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录容包括申请会诊记录会诊意见记录
2．申请会诊记录应简明记载患者病情诊疗情况申请会诊理目申请医师签名等申请会诊应该病区治医师员签署意属夜间会诊应总值班听班医师认急会诊加注时间注明急症电话联系
3．会诊记录应会诊意见会诊医师科医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等会诊医师应时会诊意见记录会诊申请单
4．会诊科室应医师陪会诊医师检查病汇报病历
5．会诊结束医师应时级医师汇报会诊结果应结合科病情况确定采纳会诊意见
二示 例
××医院 门诊号897655
科室科 会诊记录 住院号467892
邀请会诊科 普外科
患者姓名 李××病室5床号24 申请会诊时间2002 10 – 201030
患者饮食尿消瘦4年血糖111mmolL诊断糖尿病（2型）治疗血糖降777 mmolL尿糖酮体（）昨日午患者突感右腹痛伴恶心体温385℃体检：患者倦怠痛苦表情腹坦右腹肌紧张明显压痛反跳痛白细胞21×l09∕L中性粒细胞086拟诊急性阑尾炎请协助诊断处理
致
邀请会诊科分泌科
申请会诊医师王××
会诊记录 会诊日期：2002 10 2013：30
病史复患者24 h前突感右腹痛体温385℃体检：般情况尚血压170∕70 mmHg右腹肌紧张麦氏点明显压痛反跳痛肝浊音界存白细胞21 x109∕L中性粒细胞086
会诊意见：
1．意贵科诊断：急性阑尾炎
2．目前患者糖尿病症状已控制意转入科行阑尾切手术术中术请科协助治疗糖尿病
谢邀
会诊科室 普外科
会诊医师 张××
1
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第节首次病程记录书写求示例
首次病程记录书写求
1首次病程记录指患者院治医师值班医师书写第次病程记录容包括病例特点初步诊断诊断鉴诊断诊疗计划等
2注明记录时具体时刻患者入院8h完成书写病历附页
3住院医师书写属急症入院天值班医师书写
4应高度概括突出特点简单重复入院记录容抓住点分析见解充分反映住院医师床思维活动情况写属诊疗计划容（完成病历书写请示级医师等）资料初步分析提出诊断鉴诊断诊断明确鉴诊断略述写需鉴字眼证实诊断应进行检查项目理患者入院初步处理情况（护理级饮食药物）准备进步采取治疗措施
二格式
年—月日时：分 首次病程记录
病例特点：包括症状体征关辅助检查
初步诊断：
诊断：
鉴诊断：
诊疗计划：
医师签名：
三示 例
2005 01 0919：00 首次病程记录
病例特点：
1．老年男性原心脏病史生活理血压正常
2 1 h前车祸致右踝扭伤伤敢站立行走右踝肿胀疼痛剧烈
3．查体：体温365℃ 脉搏87／min 呼吸．23／min 血压130∕80mmHg精神右踝肿胀畸形明显环形压痛闻骨擦音踝关节活动受限足背动脉搏动足趾活动
4．X线示：右外踝骨折踝关节半脱位
初步诊断：1．车祸致右踝扭伤疼痛肿胀1 h
2．环形压痛骨摩擦音肿胀活动受限
3．X线示：右外踝骨折踝关节半脱位
鉴诊断：1．踝关节韧带损伤：受伤史症状相似踝关节动活动存X线外翻应力试验阳性表示韧带损伤骨质中断
2．病理骨折：少见外力伤前慢性疼痛肿胀X片骨破坏影
诊疗计划：1．Ⅱ级护理
2．普通饮食
3．石膏固定抬高患肢注意末梢血运
4．化验血常规尿常规出凝血时间肝肾功心电图胸片等
5．必时请相关科室会诊
6．手术荼忌证行切开复位固定术
胡××
第二节 日常病程记录书写求示例
日常病程记录书写求
1．病程记录继入院记录患者住院期间病情诊疗程进行连续性记录容包括：病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见病历讨记录采取种操作（换药拔拆线）结果医嘱更改理患者家属告知病情等重事项
2．治医师书写实医务员试期医务员书写须级医师审改签名
3．格式：先标明记录日期起行记录具体容
4．病危患者应根病情变化时记录天少1次记录时间应具分钟病重患者少两天记录次病情稳定患者少3 d记次病情稳定慢性病患者少5 d记录次手术前ld记录术前准备情况病情况术前3 d应少天记录次会诊天侵入性操作天次日病出院前l d天应病程记录
5．病程记录应根病特点写出特床表现观察点治疗计划切忌记流水帐
6．记录客观实事求成功失误实记录便总结验教断提高医疗质量
二日常病程记录容
1．病情变化情况包括患者情绪饮食睡眠便等基情况症状体征变化分析发生原发症原
2．三级医师查房记录
3．原诊断修改新诊断确定简说明诊断
4．种检查结果记录分析床意义
5．采取治疗措施理取效果良反应
6．记录种诊疗操作详细程
7．记录科会诊意见科采取建议
8．定期分析病情属长期住院病例应月作次阶段结
9．患者思想变化治疗护理求已做种解释
1 0．行政领导意见患者家属进行病情谈话容家属签字时注明谈话日期签署谈话医师全名
二示 例
2003 03 10 900
患者院已2d病情稳定低热关节肿痛未加重根患者表现**节游走性肿痛血沉加快皮结心电图ST T改变结合鉴性化验检查均阴性排结缔组织疾病类风湿性关节系统性红斑狼疮开始抗风湿药物先口服阿司匹林09 tid．注意消化道反应高热时合泼尼松10 mg tid鉴患者出现批皮结嘱查24 h尿液尿酸定量膝关节摄片排痛风症
李×
第三节 查房记录书写求示例
级医师查房记录书写求
级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录应时准确反映三级查房情况住院医师应详记录级医师查房意见标记查房医生姓名专业职务××医师查房记录
1．住院医师查房记录求：住院医师天少完成早晚查房次情况记病程记录中
2．治医师查房记录求
(1)首次查房记录
①容包括查房医师姓名专业职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
②病危者院天病重者入院次日般患者入院48 h完成治医师首次查房记录
(2)常规查房记录：病危患者少天次病重者天次隔日次长超3 d般病根病情二般周1~2次病情变化快病例应周记录2—3次
3．医师副医师查房记录求
(1)医师副医师周少查房次危重患者48 h般患者二周应完成首次查房
(2)格式：
年月日时：分 医师查房记录
容：病情分析诊疗意见
医师签名
(3)诊断清治疗利者危重疑难病例必须时请科副医师员协助解决问题住院医师做记录必时专家组查房三级甲等医院查房解决医疗疑难问题外求教学意识体现前国外医学发展新水
4．三级医师查房分析尤首次查房定详细记录病程记录意目前处理继续观察类话笔带应予避免尤外科病历意诊断择期手术等词语
5．查房求节假日双休日例外住院总医师二线值班医师代查房时求解决医疗问题
6．级医师应选择审核修改级医师记录签名视记录容认
二示 例
2003 1 19：10 张××医师查房记录
张××医师日查房分析：患者系急性广泛性前壁心肌梗死急行PTCA +Stent术第3天目前处低血压状态．血压波动80／55 mmHg左右查体：体温37 5℃脉搏90∕min呼吸18∕min血压80／55 mmHg紫绀双肺未闻干湿哕音胸膜摩擦音心律规整异常搏动瓣膜听诊区未闻杂音心尖区第心音极低余查体前病血压低考虑列素关：①心脏射血力急剧降②血容量足③神反射性血扩张中①应素嘱停洛丁新5 mgqd加706代血浆500 ml复方丹参20 rnl5葡萄糖溶液500 ml参麦60 ml静滴1次／d血压控制早加ACEI类制剂改善心肌重塑密切观察心率血压心电活动
张××／文××
第四节 疑难病例讨记录书写求示例
疑难病例讨记录书写求
疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职务职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效满意病例讨记录格式：
年月曰时：分
持：姓名专业技术职务
参加员：姓名．专业技术职务
病例讨纪：
发言：
总结意见（持总结）：
持签名／记录者签名
二示 例
2001 03 059：00 疑难病例讨记录
持：戴××医师
参加员：李××（病理科）王×（骨科）董××（骨肿瘤科）副医师王××治医师肖×住院医师进修医师李×实医师名
病例讨纪：
肖×住院医师：患男14岁学生左髋痛跛行逐渐加重半年入院发热咳嗽消瘦盗汗等症状
查体：体温365℃ 脉搏967min 呼吸207min 血压100∕68 mmHg发育正常营养中等神志清醒慢性病容貌全身皮肤黄染心肺腹（）腹腹股沟触数蚕豆淋巴结压痛脊柱外生殖器未见异常生理反射存病理反射未引出骨科情况：跛行蹲困难双肢等长左腹股沟中部轻度压痛未见明显肌萎缩左髋关节活动受限屈伸80°—20°—0°外旋功严重受限Thomas征（+）4字实验（）右髋正常
辅助检查：X线：左髋关节周围骨质疏松闭孔变侧关节囊明显肿胀股骨头骨骺方直径15 cm骨质破坏透亮区边缘清晰密度增高侧关节间隙清晰髋臼破坏左侧第3肋分叉畸形化验检查：血常规：血红蛋白118g／L白细胞67 x109∕L中性粒细胞067淋巴细胞0 29单核细胞001嗜酸性粒细胞002嗜酸性粒细胞计数308 x106／L血钙225 mmolL尿常规正常
（病例报告部分容省：略）
王××治医师：床角度分析首先考虑结核关节间隙正常床没结核中毒症状X线改变等均支持结核低毒力感染关节间隙应改变考虑良性肿瘤瘤样病变均破坏软骨进入关节会累髋臼认骨嗜酸性肉芽肿更符合例支持：①骨嗜酸性肉芽肿肿瘤样破坏炎症反应双重性’够解释髋臼破坏②例嗜酸性粒细胞计数308×l06L较正常300×1067L略高
③骨嗜酸性肉芽肿愈倾出现硬化带考虑诊断骨嗜酸性肉芽肿
董××（骨肿瘤科）副医师：病例分析应考虑三病：
1．髋关节结核：童见发股骨头突破软骨面进入关节疼痛剧烈关节功严重受限伴全身中毒症状例般情况血沉快疼痛剧烈排结核
2．骨嗜酸性肉芽肿：见童青少年常见骨发病常累扁骨X线表现居骨中央溶骨性破坏边缘整锐利病灶透亮度较高皮质骨受累时骨膜反应性新生骨致病理骨折例发病部位骨骺病灶呈囊状破坏灶透亮度高边界清硬化环包绕支持诊断
3．软骨母细胞瘤（称钙化性巨细胞瘤骺软骨母细胞瘤）：特点发病骨骺病灶钙化外余特点骨巨细胞瘤相似发生20岁发肱骨结节股骨转子股骨端胫骨端骨骺病史较长症状轻微病变呈溶骨性偏心性膨胀性生长圆形椭圆形囊性破坏边界清楚点状钙化例符合考虑诊断左股骨头软骨母细胞瘤
王×（骨科）副医师：患者1 4岁男孩局部症状病程缓慢X线表现局限性骨破坏硬化区生物学行活性强反应骨首先考虑良性肿瘤长骨端良性肿瘤常见软骨母细胞瘤90发生5—25岁男女21股骨发病占33端半病灶呈圆形溶骨性破坏30~50病灶中钙化病例应首先考虑软骨母细胞瘤尚应疾病鉴：①慢性骨脓肿：X线表现局限性溶骨性破坏硬化边缘发生长骨干骺端②骨关节结核：发病童发生干骺端种病例已半年应晚期关节结核关节间隙尚存部分功结核性③骨嗜酸性肉芽肿：溶骨性破坏病变区明显界限发生长骨骨干干骺端发生骨骺少见
李××（病理科）副医师：手术病理检查发现量成软骨细胞细胞间软骨基质量少见散体核核巨细胞病理符合良性软骨母细胞瘤诊断
戴××医师：提出该例进行讨首先希提高软骨母细胞瘤认识1 0~1 7岁患者骨骺部位孤立偏心性破坏性病变直径1~4 cm透亮区成熟反应骨形成边界时见斑点状阴影处骨皮质膨出患症状轻微疼痛常见症状等应考虑该病该病早Codman(1931)首先描述称Codman病治疗彻底刮次应结核骨嗜酸性肉芽肿巨细胞瘤等鉴特结核病常见病应认真考虑完全切术前应常规应抗结核药物旦排结核停药宜
戴××／肖×
第五节 交（接）班记录书写求示例
交（接）班记录均书写求格式
1．交接班记录指患者治医师变更际交接班住院医师分患者病情治疗程进行简总结
2．交班记录应该交班前交班医师书写完成容患者院交班前病情治疗情况效果结求简明扼供接班医师掌握病情便诊疗工作利进行交班注意事项中未肯定诊断原步治疗建议已计划尚未执行诊疗操作等应详细记录
3．接班记录接班医师接班24 h完成．接班记录应着重记录接班期间患者病情表现体检情况新发现应详细记载根情况病情做出分析否意交班医师意见提出新诊疗方案
4．格式：
年月日时：分 交班记录
姓名性年龄诉时院
入院情况：入院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
医师签名
年月日时：分 接班记录
姓名性年龄诉时院
入院情况：入院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：（含转科原）
目前诊断：
接班诊疗计划：
医师签名
二示 例
2004 04 12 10：15 交班记录
胡××女32岁怕热汗食消瘦5年胸闷心悸1月余2月12日入院
入院情况：体温38℃ 脉搏120∕min 呼吸25∕min 血压1 50／78 mmHg甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节伴细颤音血杂音心率150次／min心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性辅助检查：T4 2831 mmolLT3462 mmolL摄131I率3 h 93 7％ 24 h 100％心电图示心房纤颤
入院诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
诊疗：院予巴唑治疗开始30 mg∕d效时改40 mg／d药四周心率降80~90min呈房颤律开始减量现已减20mg∕d巴唑治疗程中出现白细胞计数降低低29×l09L中性粒细胞0 60升白细胞药物升未出现皮疹
目前情况：脉搏80~90∕min病情稳定食转出汗减少心率控制较呈心房纤颤双肢水肿
目前诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
交班注意事项：继续药物治疗约需1月左右进入维持阶段维持时间2年足癣症处理注意鞋袜醋熏蒸消毒
高××
200441 216：1 5 接班记录
胡××女32岁怕热乡汗食消瘦5年胸闷心悸1月余2月1 2日门诊甲状腺功亢进收入院
入院情况：体温38℃ 脉搏120∕min 呼吸25∕min 血压l 50／78mmHg甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节伴细颤音血杂音心率150次／min
心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性辅助检查：T4 2831 mmolLT3462 mmolL摄131I率3 h 93 7％ 24 h 100％心电图示心房纤颤
入院诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
诊疗：院予巴唑治疗开始30 mg∕d效时改40 mg／d药四周心率降80~90∕min呈房颤律开始减量现已减20mg∕d巴唑治疗程中出现白细胞计数降低低29×109／L中性粒细胞060升白细胞药物升未出现皮疹
目前情况：体温368℃ 脉搏74—86∕min 呼吸25∕min 血压1 30／78mmHg脉率强弱等般特殊颈软颈动脉搏动显颈静脉怒张眼睑挛缩轻度突眼甲状腺Ⅱ°肿弥漫性称结节血杂音减轻心率80~90／min心律绝齐双肺查体异常双手细震颤阳性
医疗文书书写规范病案理
目前诊断：甲状腺功亢进心房纤颤
接班诊疗计划：1．继续药物治疗
2．1月药物减量
3．注意药物发症
郝××
第六节 转出（入）科记录书写求示例
转出（入）科记录书写求格式
1．转科记录指患者住院期间需转科时（出现科病情时）转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录分称转出记录转入记录
2．转出记录应转出科室医师患者转出前完成应特交代清楚患者前病情治疗会诊意见转科时注意事项患者转科尚需继续进行科治疗项目应详细交代防转科际发生病情突变治疗脱节患者家庭心理济状况费源等必时面交代作书面容
3．转入记录转入科室医师患者转入24 h完成扼记录患者转科前病情转入时病情应重点放转入属专科问诊查体提出转入诊疗计划全盘抄转出记录
4．转入转出时间应致紧接病程证录书写起页
5．格式
年月日 时：分 转出记录
姓名性年龄诉时入院
入院情况：院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：
目前诊断：
转科目注意事项：
医师签名
年月日时：分 转入记录
姓名性年龄诉时入院原时转入科
入院情况：院时阳性病史查体重辅助检查结果
入院诊断：
诊疗：
目前情况：（含转科原）
目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名
二示 例
2004 09 12 10：15 转出记录
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦3月2004年9月1 2日院
入院情况：体温脉搏呼吸血压正常发育营养中等慢性病容皮肤黏膜稍苍白心肺（）腹软腹中部局限性压痛反跳痛肝脾胆囊肋未6肾区叩痛实验室检查：血红蛋白90 g∕L红细胞32×1012∕L白细胞57×l09∕L中性粒细胞060淋巴细胞039嗜酸性粒细胞0 0l便隐血(++)肠钡餐透视慢性胃炎
入院诊断：1．慢性胃炎
2．贫血（轻度）
诊疗：院予甲氧氯普胺阿莫仙西咪丁中药等药物治疗病情转便隐血持续阳性 3d前做胃镜检查发现胃窦部12 cm x05 cm溃疡边缘规整基底部呈结节状隆起血性渗出病理检查证实腺癌部位胃黏膜呈萎缩性胃炎表现B超X线胸片等检查目前未发现身体部位癌肿转移日午请普外科李××医师会诊意转普外科治疗
目前情况：患者觉恶心食欲差乏力体温脉搏呼吸血压均正常营养良皮肤黏膜苍白锁骨淋巴结未心肺异常发现腹中部局限性压痛便隐血(++)钡餐检查慢性胃炎胃镜检查发现胃窦部溃疡病理证实腺癌部位萎缩性胃炎表现
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
转科目注意事项：手术治疗胃癌病已意注意病年龄营养差手术抵抗力降低术前必时予纠正症状症处理
孙××
2004 09 12 15：15 转入记录
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦3月2004年9月12日收住科胃镜病理检查证实胃癌患者意手术2004年9月1 2日10：15分科转入科
入院情况：慢性病容腹中部局限性压痛实验室检查：血红蛋白
90ｇ∕L红细胞32×l012∕L白细胞57×109／L便隐血(++)
入院诊断：1．慢性胃炎
2．贫血（轻度）
诊疗：科保守治疗转3 d前胃镜证实胃癌慢性萎缩性胃炎
目前情况：患者胃镜检查出现咽痛恶心明显体检：锁骨淋巴结未触肿心脏偶闻期前收缩腹部未触包块转科前述 ：
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
转入诊疗计划：
1．完善术前检查肝功肾功出凝血时间血型输血常规ECG心脏彩超等
2．术前检查齐备科术前讨制定手术方案
3．备红细胞2单位血浆200 ml
4．患着委托授权谈明病情手术治疗关问题签订手术意书
**××
第七节 阶段结书写求示例
阶段结书写求
阶段结指患者院时间较长治医师月作病情诊疗总结容包括院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等阶段结实质性容重点院阶段结前患者病情演变诊疗程结果目前诊疗措施准备实施诊疗方案
交接班记录转科记录代阶段结
二示 例
宋某男67岁间歇性腹部疼痛1 0年加重伴消瘦．3月2004年9月1 8日收住科住院
入院情况：体检：体温脉搏呼吸血压均正常发育正常营养良慢性病容神志清晰皮肤黏膜苍白锁骨淋巴结未心肺异常发现腹软腹中部局限性压痛实验室检查：血红蛋白90 gL红细胞32×1012∕L白细胞57x109∕L便隐血(++)钡餐检查慢性胃炎
入院诊断：(1)慢性胃炎
(2)贫血（轻度）
诊疗：院科保守治疗转便隐血持续阳性胃镜检查证实胃癌慢性萎缩性胃炎10月9日请普外科李××医师会诊意转普外科治疗1 0月1 4日行胃癌根治术（毕I式）病理检查证实胃腺癌手术前予营养支持治疗症处理日术第4天已排气
目前情况：患者般情况轻度贫血貌营养般体温脉搏呼吸血压均正常心肺检查异常发现切口红肿渗血
目前诊断：1．胃癌（腺癌溃疡型）术
2．慢性萎缩性胃炎
3．继发性贫血（轻度）
诊疗计划：继续静滴抗生素TPN治疗间断予白蛋白
王××
第八节 抢救记录书写求示例
抢救记录书写求
抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职务等
记录抢救时间应具体分钟抢救急危患者未时记录时关员应抢救结束6 h实补记注明抢救结束时间记录时间
参加抢救执业医师记录时间序详细记录病情变化全程采取具体措施药物治疗气插呼吸机心肺复苏颤器等详细记录参加抢救医师护理员专业职务记录现场患者亲属姓名关系记录抢救工作意愿态度求
二示 例
2002 10 29 19：00 抢救记录
患者18：00突然出现呼吸减慢变浅心率减慢2030∕min血压测脉搏微弱立予胸外心脏压时电话联系梁××听班副医师予利卡100 mgiv肾腺素l mgiv阿托品1 mgiv持续心外压ECG示窦性心律恢复应洛贝林3 mgiv羟间胺0375 giv患者呼吸心跳恢复ECG示窦性心律恢复0 1 8：15听班医师梁××副医师患者指示次应洛贝林3 mgiv羟间胺0375 giv继续心外压征患者家属意18：25行利卡100 mg肾腺素1 mg阿托品1mg心注射继续心外压ECG示直线呼吸心跳均停止抢救30 min效患者18：30床死亡
第九节 会诊记录书写求示例
会诊记录书写求
1．会诊记录指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录容包括申请会诊记录会诊意见记录
2．申请会诊记录应简明记载患者病情诊疗情况申请会诊理目申请医师签名等申请会诊应该病区治医师员签署意属夜间会诊应总值班听班医师认急会诊加注时间注明急症电话联系
3．会诊记录应会诊意见会诊医师科医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等会诊医师应时会诊意见记录会诊申请单
4．会诊科室应医师陪会诊医师检查病汇报病历
5．会诊结束医师应时级医师汇报会诊结果应结合科病情况确定采纳会诊意见
二示 例
××医院 门诊号897655
科室科 会诊记录 住院号467892
邀请会诊科 普外科
患者姓名 李××病室5床号24 申请会诊时间2002 10 – 201030
患者饮食尿消瘦4年血糖111mmolL诊断糖尿病（2型）治疗血糖降777 mmolL尿糖酮体（）昨日午患者突感右腹痛伴恶心体温385℃体检：患者倦怠痛苦表情腹坦右腹肌紧张明显压痛反跳痛白细胞21×l09∕L中性粒细胞086拟诊急性阑尾炎请协助诊断处理
致
邀请会诊科分泌科
申请会诊医师王××
会诊记录 会诊日期：2002 10 2013：30
病史复患者24 h前突感右腹痛体温385℃体检：般情况尚血压170∕70 mmHg右腹肌紧张麦氏点明显压痛反跳痛肝浊音界存白细胞21 x109∕L中性粒细胞086
会诊意见：
1．意贵科诊断：急性阑尾炎
2．目前患者糖尿病症状已控制意转入科行阑尾切手术术中术请科协助治疗糖尿病
谢邀
会诊科室 普外科
会诊医师 张××
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