湖南省教师资格认定体检表
第 号
姓 名
性
婚否
民族
半身
脱帽
正面
相片
出生年月
身份证号
高学历
工作单位
户籍
现住
通讯址
申请资格种类
病史
（须明确标明肝炎结核皮肤病性传播疾病精神病受检者确认签字）
受检者签名：
家族病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签字：
左
左
砂眼
右
眼疾
左
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
外
科
身高
cm
胸围
cm
皮肤
医师意见：
签字：
体重
kg
呼吸差
cm
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
嗻足
泌尿生殖器
肛门
疝
科
血压
毫米汞柱
脉搏
医师意见：
签字：
发育营养状况
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹部器官
肝
脾
认定幼园教师资格员必填
淋球菌
滴虫
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
化验检查
贴肝功化验单
化验员（签章）：
胸部爱克斯线
透 视
医师（签章）：
检查
检查结
认定学科建议：宜认定体检标准中第二部分
第□□□□□□□□□□条列相关学科
体检结：（1合格2学科受限3合格）
负责医师（签章）：
体检医院盖章
年 月 日
说明：
1体检相应教师资格认定机构指定县级医院进行必须包括传染病精神病史等项目高等学校教师资格认定体检拟聘教学校统组织市州医院进行
2体检标准参普通高等学校招生体检工作指导意见（教学〔2003〕3号）教育部办公厅卫生部办公厅关普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测关问题通知（教学厅〔2010〕2号）关规定执行
3承担体检医院应根述标准检员做出合格学科受限合格结
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姓 名
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婚否
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半身
脱帽
正面
相片
出生年月
身份证号
高学历
工作单位
户籍
现住
通讯址
申请资格种类
病史
（须明确标明肝炎结核皮肤病性传播疾病精神病受检者确认签字）
受检者签名：
家族病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辨色力
医师意见：
签字：
左
左
砂眼
右
眼疾
左
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
外
科
身高
cm
胸围
cm
皮肤
医师意见：
签字：
体重
kg
呼吸差
cm
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
嗻足
泌尿生殖器
肛门
疝
科
血压
毫米汞柱
脉搏
医师意见：
签字：
发育营养状况
神精神
肺呼吸道
心脏血
腹部器官
肝
脾
认定幼园教师资格员必填
淋球菌
滴虫
梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
化验检查
贴肝功化验单
化验员（签章）：
胸部爱克斯线
透 视
医师（签章）：
检查
检查结
认定学科建议：宜认定体检标准中第二部分
第□□□□□□□□□□条列相关学科
体检结：（1合格2学科受限3合格）
负责医师（签章）：
体检医院盖章
年 月 日
说明：
1体检相应教师资格认定机构指定县级医院进行必须包括传染病精神病史等项目高等学校教师资格认定体检拟聘教学校统组织市州医院进行
2体检标准参普通高等学校招生体检工作指导意见（教学〔2003〕3号）教育部办公厅卫生部办公厅关普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测关问题通知（教学厅〔2010〕2号）关规定执行
3承担体检医院应根述标准检员做出合格学科受限合格结
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