2023医疗保障基金监督工作情况汇报材料
医疗保障减轻群众医负担增进民生福祉维护社会谐稳定重制度安排医保基金安全涉广群众切身利益关系医疗保障制度健康持续发展局成立医保基金监督工作县政府正确领导锐意改革创新基金监工作进展显著
工作情况
（）破解碎片化难题筑牢医保基金监根基破解制度碎片化落实遇清单理清理20182020年方制定医疗救助医疗补助医保缴费等相关政策性文件确立基医疗保险制度补充医疗保险制度医疗救助制度医保基制度架构框定医保基金监职责范围二破解执行碎片化制定基金监控制度结合县实际出台*县基金监规*县医疗保障基金部控制制度*县医疗保障基金安全监督理约谈制度*县医保基金监行政执法工作制度等防范化解基金监决策执行监督反馈等环节隐患风险三破解信息碎片化稳步推进DIP支付方式改革优化医体总额预付支付方式基础总额控制预算理月预结算年度清算方式医疗机构进行DIP结算引导医疗机构动建立健全病案质控医保等科室设置完善医疗服务病案质控成控制等理制度医保基金理结果监督全程监进步提升医保基金效
（二）坚持全字观念建立医保基金监路径全局角度发现问题季度年开展基金运行分析医保基金收支情况统筹发生医疗费期医疗费总支出均支出等方面进行数研判调查研究定点医疗机构运行情况基础制定医保基金日常监容点确保监行放矢精准效二建立全链条监机制探索剥离医保基金监办体模式建立协议理+行政执法分层监理医保行政监办协议理关系求医保服务中心加强问题线索筛选时反馈特涉嫌严重违法违规问题线索通研判确定案件办理点强化职责配合处理处罚阶段区分落实责三全方位监覆盖日常监专项整治双机检查抓手连续3年实现定点医疗机构检查覆盖率100实现定点医疗机构医保基金情况行政检查医保办机构基金情况单位购买医疗保险行政检查三事项监覆盖率100实现检机构问题整改回头覆盖率100进步提升县医保基金监质量
（三）突破传统思维创新医保基金监措施数字化赋提升监质效充分发挥智审核系统数集合优势疑似问题检测输送接收信息分析落终实现信息回馈医保行发生时实时监控动态纠正事前提醒关强化医务员风险意识2020年县引入智审核监方式拒付违规基金300余万元日常监中着力事查处通校验医保端结算数季度门诊住院结算信息进行筛选分析确定初步问题线索时根疑点线索开展针性现场检查2022年县筛选初步问题线索**条通现场检查审核查实*条涉违规基金*万元二引入第三方开展通通医疗数财务数基金理数涉保行数利第三方专业力量开展回顾性数解析判定定点医疗机构整改落实情况县2020年3月骨科高值耗材血液透析合理诊疗合理收费等问题重点稽核容精准定位违法违规行查实问题线索498条涉违规基金*万元三部门协开展联合监连续三年联合县卫健局县市场监局开展合理诊疗行定点零售药店（诊）规范化理专项治理重点抽查定点医疗机构*余家查实整改*余条问题充分发挥联合监信息享联合督办整改等全方位联动四信等级评价推动分类理出台*县基医疗保险定点诊药店信等级评定理暂行办法根定点医疗机构身特点医保基金监重点医保基金影响力等素确定信AAA级定点机构*家信较AA级定点机构*信般A级机构*家时根信评级分类实行差化监措施AA级降低日常监督检查频次*家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点中*家AAA级定点零售药店开通双通道理药品销售提升定点医药机构监基础进步促进行业律发展
2019年两定机构开展通报批评*家次约谈*家次暂停定点服务协议*家次解服务协议*家追回违法违规医保基金*万元
二存足
（）执法力量足局持证执法员仅*监年数亿元医保基金收支监力量薄弱加持证员事遇保障办工作专职行政执法员仅*行政执法工作中投入时间精力相足外医保行政执法涉医药医保政策法律财会信息化等专业局行政执法员专业技术水存足
（二）基金监务重然县基金监工作略成绩基金征缴预算拨付结算环节监涉税务财政医保医疗医药等领域存程度风险医保监难度力度受限部门深度协机制提升时基金监容重点逐年侧重目前统计数县击医保基金欺诈骗保案例集中合理检查低标入院等类型机构虚构医药服务医保违规行等常见类型查处率较低没总结出效监路径监成果
（三）基金监处罚力度偏弱医疗保障基金监督理条例开始实施仅两年时间前医保基金监仅行业律协议理两种方式两定机构进行监时采通报批评约谈拒付者追回违规费暂停医保服务协议等处理公众医院约束力较差条例实施处摸索阶段没契合县实际基金监验供鉴执法办案存缺位
三步工作算
（）推进法监提升监震慑力强化法治培训通部学外出请教学相结合方式深入学贯彻医保基金监法律法规政策文件重点基金监工作规划行政执法检查实施违法违规案件移送法执业操守等方面进行解读进步提升执法员法治意识营造法治医保氛围健全政策办信息监督四位体医保基金监风险防控体系二进步压实监责强化医保行政监督责办日常监责统筹医保行政监办稽核等手段强化协议理费监控基金拨付遇审核监督检查等环节责落实推动落实定点医疗机构医保基金体责加强两定机构政策培训引导推动建立健全部理体系规范完善医保基金理制度措施建立权责清晰协调致联合高效监体制机制三推进文明执法建立健全医保基金监相关部门单位日常沟通线索移交案件会商数分享机制进步完善行政执法制度加强执法力培养序推进严格规范公正文明执法2023年力争实现行政执法零突破加典型案例曝光力度保持击欺诈骗保高压态势震慑违法违规行
（二）聚焦重点工作提效监举措做常态监坚持基金运行里监督理进里原基金预算编制预算执行运行监测分析效果监等环节机统联动开展协议理稽核审查监测分析等工作合理制定公示公开严格执行年度监计划二深化专项整治坚持问题导针监象发高发违法违规违约行特点通线索核查联合侦办调研督导等集群行动国家省市统安排部署持续巩固击医保基金欺诈骗保问题专项治理成果发现问题法规进行处理三持续靶监结合DIP支付方式改革充分发挥医保数优势利第三方监力量联合卫健市场监等部门强化服务指导引导两定机构明法规知敬畏守底线四优化综合监发挥击欺诈骗保领导组办公室统筹协调功强化数享案件通报联合督查定期会商完善信息享案查案处行刑衔接行纪衔接等工作制度推动建立紧密高效型联合协监格局
（三）拓展监思维提优监机制构建良舆氛围年4月集中宣传月抓手通微信公众号门户网数字报媒体等载体宣传基金监历年成果抓深促宣传确保宣传覆盖面宽宣传效果深入心邀请社会监督员参现场检查落实举报奖励制度加社会监督提高参保群众医保骗保行认知度提高社会医保基金监政策法规等知晓率二强化工作导加强数清洗分类理建立全面排查＋数挖掘＋分类查处点面结合监模式形成智审核＋工审核＋专家评审机制综合研判分析定点机构违规特点风险等级差异时调整监措施充分约谈警示教育手段督促定点医药机构查整改动退回违规医保基金监程中发现性质恶劣影响较开展行政执法移交纪检监察部门者司法机关予处置三健全监工作制度建立医保基金监三违清单理制度完善台账理规范处置追缴入账处罚衔接等工作模式制定监规范化标准化理制度深化巩固监成果提升监质效
步认真学二十精神贯彻落实中央省市决策部署势利导精准施策全面加强医疗保障力建设创新基金监方式深入推进县基金监工作出成效出验出亮点确保基金安全效运行
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医疗保障减轻群众医负担增进民生福祉维护社会谐稳定重制度安排医保基金安全涉广群众切身利益关系医疗保障制度健康持续发展局成立医保基金监督工作县政府正确领导锐意改革创新基金监工作进展显著
工作情况
（）破解碎片化难题筑牢医保基金监根基破解制度碎片化落实遇清单理清理20182020年方制定医疗救助医疗补助医保缴费等相关政策性文件确立基医疗保险制度补充医疗保险制度医疗救助制度医保基制度架构框定医保基金监职责范围二破解执行碎片化制定基金监控制度结合县实际出台*县基金监规*县医疗保障基金部控制制度*县医疗保障基金安全监督理约谈制度*县医保基金监行政执法工作制度等防范化解基金监决策执行监督反馈等环节隐患风险三破解信息碎片化稳步推进DIP支付方式改革优化医体总额预付支付方式基础总额控制预算理月预结算年度清算方式医疗机构进行DIP结算引导医疗机构动建立健全病案质控医保等科室设置完善医疗服务病案质控成控制等理制度医保基金理结果监督全程监进步提升医保基金效
（二）坚持全字观念建立医保基金监路径全局角度发现问题季度年开展基金运行分析医保基金收支情况统筹发生医疗费期医疗费总支出均支出等方面进行数研判调查研究定点医疗机构运行情况基础制定医保基金日常监容点确保监行放矢精准效二建立全链条监机制探索剥离医保基金监办体模式建立协议理+行政执法分层监理医保行政监办协议理关系求医保服务中心加强问题线索筛选时反馈特涉嫌严重违法违规问题线索通研判确定案件办理点强化职责配合处理处罚阶段区分落实责三全方位监覆盖日常监专项整治双机检查抓手连续3年实现定点医疗机构检查覆盖率100实现定点医疗机构医保基金情况行政检查医保办机构基金情况单位购买医疗保险行政检查三事项监覆盖率100实现检机构问题整改回头覆盖率100进步提升县医保基金监质量
（三）突破传统思维创新医保基金监措施数字化赋提升监质效充分发挥智审核系统数集合优势疑似问题检测输送接收信息分析落终实现信息回馈医保行发生时实时监控动态纠正事前提醒关强化医务员风险意识2020年县引入智审核监方式拒付违规基金300余万元日常监中着力事查处通校验医保端结算数季度门诊住院结算信息进行筛选分析确定初步问题线索时根疑点线索开展针性现场检查2022年县筛选初步问题线索**条通现场检查审核查实*条涉违规基金*万元二引入第三方开展通通医疗数财务数基金理数涉保行数利第三方专业力量开展回顾性数解析判定定点医疗机构整改落实情况县2020年3月骨科高值耗材血液透析合理诊疗合理收费等问题重点稽核容精准定位违法违规行查实问题线索498条涉违规基金*万元三部门协开展联合监连续三年联合县卫健局县市场监局开展合理诊疗行定点零售药店（诊）规范化理专项治理重点抽查定点医疗机构*余家查实整改*余条问题充分发挥联合监信息享联合督办整改等全方位联动四信等级评价推动分类理出台*县基医疗保险定点诊药店信等级评定理暂行办法根定点医疗机构身特点医保基金监重点医保基金影响力等素确定信AAA级定点机构*家信较AA级定点机构*信般A级机构*家时根信评级分类实行差化监措施AA级降低日常监督检查频次*家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点中*家AAA级定点零售药店开通双通道理药品销售提升定点医药机构监基础进步促进行业律发展
2019年两定机构开展通报批评*家次约谈*家次暂停定点服务协议*家次解服务协议*家追回违法违规医保基金*万元
二存足
（）执法力量足局持证执法员仅*监年数亿元医保基金收支监力量薄弱加持证员事遇保障办工作专职行政执法员仅*行政执法工作中投入时间精力相足外医保行政执法涉医药医保政策法律财会信息化等专业局行政执法员专业技术水存足
（二）基金监务重然县基金监工作略成绩基金征缴预算拨付结算环节监涉税务财政医保医疗医药等领域存程度风险医保监难度力度受限部门深度协机制提升时基金监容重点逐年侧重目前统计数县击医保基金欺诈骗保案例集中合理检查低标入院等类型机构虚构医药服务医保违规行等常见类型查处率较低没总结出效监路径监成果
（三）基金监处罚力度偏弱医疗保障基金监督理条例开始实施仅两年时间前医保基金监仅行业律协议理两种方式两定机构进行监时采通报批评约谈拒付者追回违规费暂停医保服务协议等处理公众医院约束力较差条例实施处摸索阶段没契合县实际基金监验供鉴执法办案存缺位
三步工作算
（）推进法监提升监震慑力强化法治培训通部学外出请教学相结合方式深入学贯彻医保基金监法律法规政策文件重点基金监工作规划行政执法检查实施违法违规案件移送法执业操守等方面进行解读进步提升执法员法治意识营造法治医保氛围健全政策办信息监督四位体医保基金监风险防控体系二进步压实监责强化医保行政监督责办日常监责统筹医保行政监办稽核等手段强化协议理费监控基金拨付遇审核监督检查等环节责落实推动落实定点医疗机构医保基金体责加强两定机构政策培训引导推动建立健全部理体系规范完善医保基金理制度措施建立权责清晰协调致联合高效监体制机制三推进文明执法建立健全医保基金监相关部门单位日常沟通线索移交案件会商数分享机制进步完善行政执法制度加强执法力培养序推进严格规范公正文明执法2023年力争实现行政执法零突破加典型案例曝光力度保持击欺诈骗保高压态势震慑违法违规行
（二）聚焦重点工作提效监举措做常态监坚持基金运行里监督理进里原基金预算编制预算执行运行监测分析效果监等环节机统联动开展协议理稽核审查监测分析等工作合理制定公示公开严格执行年度监计划二深化专项整治坚持问题导针监象发高发违法违规违约行特点通线索核查联合侦办调研督导等集群行动国家省市统安排部署持续巩固击医保基金欺诈骗保问题专项治理成果发现问题法规进行处理三持续靶监结合DIP支付方式改革充分发挥医保数优势利第三方监力量联合卫健市场监等部门强化服务指导引导两定机构明法规知敬畏守底线四优化综合监发挥击欺诈骗保领导组办公室统筹协调功强化数享案件通报联合督查定期会商完善信息享案查案处行刑衔接行纪衔接等工作制度推动建立紧密高效型联合协监格局
（三）拓展监思维提优监机制构建良舆氛围年4月集中宣传月抓手通微信公众号门户网数字报媒体等载体宣传基金监历年成果抓深促宣传确保宣传覆盖面宽宣传效果深入心邀请社会监督员参现场检查落实举报奖励制度加社会监督提高参保群众医保骗保行认知度提高社会医保基金监政策法规等知晓率二强化工作导加强数清洗分类理建立全面排查＋数挖掘＋分类查处点面结合监模式形成智审核＋工审核＋专家评审机制综合研判分析定点机构违规特点风险等级差异时调整监措施充分约谈警示教育手段督促定点医药机构查整改动退回违规医保基金监程中发现性质恶劣影响较开展行政执法移交纪检监察部门者司法机关予处置三健全监工作制度建立医保基金监三违清单理制度完善台账理规范处置追缴入账处罚衔接等工作模式制定监规范化标准化理制度深化巩固监成果提升监质效
步认真学二十精神贯彻落实中央省市决策部署势利导精准施策全面加强医疗保障力建设创新基金监方式深入推进县基金监工作出成效出验出亮点确保基金安全效运行
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