2024年XX市医疗保障基金监管工作方案


2024年XX市医疗保障基金监工作方案
全面落实中央国务院XX省决策部署持续加医保基金监力度严厉击医保领域违法违规行断完善长效监机制坚决守住医保基金安全底线根国家医疗保障局关做2024年医疗保障基金监工作通知（医保函〔2024〕1号）XX省医疗保障局转发国家医疗保障局关做2024年医疗保障基金监工作通知（X医保函〔2024〕57号）等文件精神结合市实际制定工作方案
指导思想
xXX新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实XX精神始终维护医保基金安全作首务强化责担切实履职责认真贯彻落实国务院办公厅关加强医疗保障基金常态化监实施意见（国办发〔2023〕17号）精神压紧压实医保基金常态化监责坚持宽严相济标兼治综合施策巩固敢骗高压态势织密骗天罗网构建想骗长效机制坚持点线面结合深入推进飞行检查专项整治日常监持续加医保基金监力度严厉击医保领域违法违规行坚持守正创新推动现代化监方式取突破性进展建立健全全方位层次立体化医保基金监体系完善基金监长效机制切实守护医保基金安全
二总体求
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XX精神统领坚决贯彻落实xXX总书记重指示批示精神认真践行民中心发展思想完整准确全面贯彻新发展理念综合运行政执法办稽核智监控社会监督等方式扎实推进法行政加医保基金监执法力度加强基金监力建设强化医保行政监责办机构审核检查责定点医药机构理体责行业部门责方政府属监责断完善长效监机制加快构建权责明晰严密力安全规范法治高效医保基金常态化监体系零容忍态度严厉击欺诈骗保套保挪贪占医保基金违法行坚决守住医保基金安全底线实现维护发展广民根利益
三务
（）抓实日常检查监
健全完善医保基金日常监工作机制科学制定年度日常监督检查计划监督检查事项清单强化医保支付环节费审核责数指标异常定点医药机构加现场核查力度加强级医保部门日常监工作指导压实县区医保部门日常监责持续畅通举报渠道规范举报线索办理流程举报奖励政策举报投诉集中定点医药机构时拓宽检查范围法规处理位
（二）构建全流程智审核
强化事前提醒采取效措施鼓励定点医药机构动接智
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监子系统通事前提醒引导医务员觉遵守医保政策床诊疗规范合理合规开展医药服务强化事中审核落实两级审核制度求级办机构全量费建立结算单疑点问题核查处理机制加违规问题协议处理力度强化事监探索建立数筛查分析模型加强高风险群机构诚信画欺诈骗保行风险识提升精准击力持续加强两库化建设动态更新断提升两库准确性完备性
（三）扎实开展查纠
市医保中心县（市区）医保理部门医保办机构结合工作实际制定医保年度检查工作计划半年组织完成辖区医药定点机构医保基金情况查纠9月底前采取查级交叉互查等方式组织完成县（市区）医保部门检查情况抽查复查结合年度国家飞行检查省级飞行检查线索核查专项整治中发现普遍问题典型案例系统梳理制定定点医药机构查纠问题清单组织定点医药机构举反三深入开展查纠推动存量问题全面整改定点医药机构查纠整改情况作飞行检查日常监重点抽取定例机构开展核查复查市医保局针已飞行检查检机构重点领域开展回头屡查屡犯屡教改法规严惩处
（四）聚焦重点开展专项整治
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联合检察院公安财政卫健等部门聚焦虚假诊疗倒卖医保药品虚假购药等欺诈骗保行聚焦检查检验康复理疗等重点领域聚焦医保基金金额存异常变化重点药品耗材开展击欺诈骗保专项整治国家医保局发疑线索逐开展核查风险等级较高列入交叉现场检查性质恶劣欺诈骗保案件综合运协议处理行政处罚刑事司法等措施严厉处置市医保部门联合公安卫生健康等部门适时专项整治情况开展抽查复核研究建立基金监方法库（验库）总结提炼问题类型作案手法检查路径数监手段等形成检查指南数事前预警事中审核事监模型
（五）持续做精飞行检查
市医保局继续加强完善市级飞行检查工作建立健全飞行检查费保障机制级医保部门查交叉检查原制定监督检查规划明确检查象范围费保障关求2024年国家飞检聚焦重症医学麻醉肺部肿瘤等重点领域时开展挤占挪医保基金问题专项检查抽取部分市作检查象做国家飞检省级飞检参检迎检工作加飞检续处置整改力度实现飞行检查全流程闭环理举反三飞行检查发现问题全市范围延伸核查强化续踪问效
（六）完善基金监长效机制
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研究建立定点医药机构相关员医保支付资格理制度完善医保基金监机制引导医务员觉规范处方笔建立健全医保基金信理机制针定点医疗机构定点零售药店参保等体完善基金监信评价体系信评价结果监督检查频次处罚裁量医保资金拨付等挂钩探索信结果定范围公开关方面予通报树立守信激励失信惩戒价值导深入研究基金监面新形势新问题加快探索推进门诊统筹异医病组病种分值付费互联网＋医疗等领域医保基金监工作探索完善商业保险机构承办城乡居民病保险监工作机制持续开展基金监综合评价充分发挥指挥棒作
（七）强化宣传社会监督
继续2024年4月组织开展全市医保基金监集中宣传月活动应广播电视短视频警示教育片等群众喜闻乐见宣传形式加强医保基金监相关政策措施宣传解读坚持精准滴灌分类施策针场景应典型案例加强类型层级定点医药机构宣教引导举办医保执法业务培训提升医保监工作水加面定点医药机构典型案件部通报力度强化高发频发违法违规行警示教育震慑作健全完善医保基金社会监督员制度鼓励支持社会界参监督强化医保基金相关舆情监测预警完善基金监应急处置机制做提前研判效应遇重事项
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时动市医保局报告
（八）加强监队伍建设
着力建设复合型监队伍断提升基金监法治化规范化专业化水加强行政执法培训强化案释法案例教学法规开展行政执法规范行政处罚裁量权提高监法治化水加快推进国家医保信息台基金监行政执法举报投诉飞行检查线索核查等模块应时准确报送医保基金监数信息情报告提高监规范化水加强检查力培训加快编制完善类检查指南标准规范提高监专业化水深入推进医保基金监领域廉洁文化建设三年行动切实防范风险隐患完善廉洁监制度机制全力构建风清气正医保基金监政治生态
四工作措施
（）推进日常监常态化研究制定医保基金日常监办法健全完善工作机制细化监督检查工作规范求出台统明确监督检查事项清单检查工作指南等提高日常监规范化水合理制定严格执行年度监督检查计划数指标异常定点医药机构加强现场检查级部门交办问题线索举报投诉涉定点医药机构开展现场核查法规处理强化医保办支付环节费审核落实日常核查全覆盖
（二）推进智监控常态化托全国统医保信息台
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充分运医保智监子系统建立行政检查执法全流程指挥调度台加强医保基金行实时动态踪实现事前提醒事中审核事监全程智监控提升精准化智化水加快医保基金智监控知识库规库建设应加强动态维护升级断提升智监控效实施国家医保反欺诈智监测项目常态化开展医保数筛查分析通数分析锁定医保基金违法违规行发现欺诈骗保行规律针性加宏观控现场检查执法精准击力度
（三）推进专项整治常态化强化跨部门综合监合力加强医保公安财政卫生健康市场监等部门协调联动常态化开展专项整治行动聚焦重点领域重点机构重点行加强部门间数享监测分析强化案件线索通报完善行刑衔接机制健全重案件步案挂牌督办制度积极开展部门联合执法形成案查案处联合惩戒机制推动专项整治工作成果转化效查办验监规范标准推进完善医药服务价格医保支付政策建立健全相关机制
（四）推进飞行检查常态化建立健全部门联合检查机制制定公开飞行检查方案完善飞行检查理办法细化操作规程规范飞行检查续处置建立飞行检查年度公告典型案例曝光制度发挥飞行检查带动引领作飞行检查结果
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聚焦典型性顽固性复杂性违法违规问题时汇总建立飞行检查发现问题清单强化日常监防范类问题系统性频发提供参鉴
（五）推进社会监督常态化进步完善举报投诉机制托全国医保基金举报投诉理系统畅通投诉渠道规范处置流程严格核查处理落实举报奖励制度调动全民参医保基金监督积极性持续开展典型案例曝光强化警示震慑探索开展定点医药机构医保基金情况社会公示制度鼓励社会监督
五点求
（）强化属监责县（市区）民政府行政区域医保基金常态化监工作负领导责统筹区域部门资源形成监合力进步完善医保基金监机制执法体制组织督促属相关部门认真履行监职责强监力建设积极推进跨部门综合监时协调解决监工作中重问题医保基金常态化监工作提供力保障维护医保基金安全作首务强化责担切实履职责聚焦2024年医保基金监重点工作重点领域结合区工作实际加强统筹谋划开展工作调度守正创新项监工作务落实落细
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（二）强化定点医药机构理体责定点医药机构建立健全医保基金相关部理制度合理规范医保基金明确专门机构者员负责医保基金理工作求组织开展医保基金相关政策法规培训时开展查纠配合医保部门审核监督检查加强医药服务规范理做诊患者购药员医保身份核验医保目录适认定记录检查检验报告存档等工作
（三）强化医保系统行政监审核检查责级医保行政部门加强医保办机构医保协议签订履行等情况监督促进医保办机构业务规范强化定点医药机构纳入医保基金支付范围医疗服务行医疗费参保员医保基金情况等方面监督督促医保办机构建立健全业务财务安全风险理制度加强部全流程理医保办机构提高日常审核力强化定点医药机构医保费申报参保员医疗费报销审核通智审核等方式参保员定点医药机构医购药产生费进行审核医保基金规定时限时予结算支付定点医药机构履行医保协议执行医保报销政策情况参保员享受医保遇情况实施核查作出中止解医保协议等处理时医保行政部门报告发现接收问题线索应医保行政部门处理应时移交
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处理
（四）强化做全链条常态化监工作聚焦查纠日常监抽查复查专项整治线索核查社会监督等常态化监工作全链条半年组织完成辖区医药定点机构医保基金情况查纠第三季度前采取查级交叉互查等方式组织完成县（市区）医保部门检查情况抽查复查迎接做省局市检查情况组织开展抽查复查（交叉检查）工作年国家飞行检查首次医保基金运行中否账实相符挤占挪应收未收等情况开展专项检查县（市区）密切配合国家飞检省级交叉检查落实专项整治严格规定抓发现问题续处理整改时认真抓问题线索核查提高办理质量时效
（五）强化医保基金监力建设市医保局继续组织全市医保基金监员进行综合培训断增强全市基金监力水级医保部门进步强化基金监行政执法力培养加强医保基金监业务培训积极开展检代训现场检查实践中提升监队伍综合素质执法力持续开展医保基金监领域廉洁文化建设断提升医保基金监系统拒腐防变力营造风清气正监环境
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