某区医保局2023年半年工作总结半年工作安排
2023年局围绕区委区政府工作中心五医保建设抓手抓改革强监优服务全力造统筹城乡民满意医疗保障体系加快乡村振兴战略高质量实施推动跨越式高质量发展努力前行
半年局工作成效
（）围绕富裕中心工作着力推进公医保建设加快缩三差距
1夯实基医疗保险基础巩固三重保障制度基础进步完善分档统筹法基医疗保险制度明确基医保保基定位加强重点群参保扩面工作努力实现应保保全区户籍口基医保参保数2103万参保率9995病保险选缴数1714万选缴率9418
2健全医保扶贫长效机制提高兜底保障功完善特困员低保户等困难群体救助制度通建立门诊救助制度提高住院救助例降低起付线提高救助限额目前困难群医疗综合保障率达8882政策范围支付例达97二健全信息享机制民政局残联农业农村局等部门建立特殊群体信息享机制时掌握动态调整情况确保特殊群体参保信息准底数清实
行省外联网医疗机构医疗救助站式结算确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率均达1002023年资助7631参加基医保病选缴享受医疗救助1866次医疗救助支出总额203288万元中资助参保179328万元医疗救助遇支出2396万元三建立动态预警机制实时解困难员医药费情况推送属乡镇（街道）民政农业农村局等相关单位时落实医疗扶贫政策年累计高额预警245排查出病致贫员5年6月9日中国新闻网刊登某某：医保措举民众安康生活托底充分肯定区医保扶贫促富裕领域做法取成效
3优化层次医疗保障体系强化基医保病保险医疗救助商业健康保险公益慈善等制度协健全选缴保费法病保险制度完善筹资机制合理确定病保险支出项目标准选缴病保险未满3年参保员适提高报销例根省统部署稳步推进职工历年账户省基医疗保险参保家庭成员（配偶子女父母）购买商业补充医疗保险
4科学完成药械带量采购开展医耗材骨科创伤类工关节骨科脊柱类等4批次带量联动采购工作督查医疗机构15月药械集采工作托考昔片苯磺阿曲库铵注射液等三没达约定采购量医疗机构进行通报督促医疗机构进度完成采购务时做药品医耗材带量采购中选品种医保基金预付工作医疗机构货款结算情况进行督查
（二）围绕医保队伍力提升目标努力推动法治医保安全医保建设构建安心医环境
1扎实推动安心医保工程根市全民安心医保城市工作推进方案结合区实际方案进行细化区政府办公室出台区全民安心医保城市创建工作方案3月份区分领导召集相关部门召开工作推进会5月份配合卫健局制定出台健康体检方案两慢病 健康理分级诊疗实施方案根工作职责做组织实施二完成2022年度门诊APG住院DRG点数付费清算计节约医保基金43667万元基医保基金运行稳持续实现参保群众医疗机构医保基金三方赢三做住院付费系统升级增加急性期付费模块急性期标准化评估系统开展办机构医疗机构患者导模型（PDPM)点数付费培训6家医院已申请开展PDPM评估备案构建住院病组点数
法DRG付费门诊APG点数法付费康复领域患者导模型PDPM点数付费闭环支付体系
2全力推进基金监65家定点医药机构完成规范医保基金查纠5家机构查出违规金额约194万元开展康复领域专项整治行动查出违规总金额182万元中查纠35万元现场检查227万元聘请第二届社会监员25名建立住院巡查代表制构建常态化监机制实行基金监化整零点覆面建立部门联动监机制区卫健局联合开展专项检查区检察院区公安局联合开展4例参保骗保案件调查办理行政处罚案1起开展第三轮DRGS病案评审举办评审沟通会3场参加培训160余次评审病案202份16月份意外伤害现场调查924件拦截119件追缴处理7件追回医保基金24万元
3开展基金监集中宣传月活动召开新闻发布会局工作员创音乐快板老百姓保命钱学强国等媒体台发布获全市基金监宣传创新活动评第名设置医保宣传条街举办击欺诈骗保警示教育会5场开展五进现场宣传发放资料22万余份获良社会效果
（三）围绕数字化改革工作重点合力推动智慧医保协医保建设断提高群众满意度
1提升医保公服务水措举确保省智慧医保利线成立专班强化组织保障制定线应急预案抓接口改造联调测试验收线等重环节2月14日系统稳线二推进医保电子证应发文件明确求深入定点医药机构推广切实增强群众医购药便捷感目前医保电子证结算率3996中定点药店9040定点医院1840三实施医学检查检验结果互享现医学检验结果互认93项医学影检查资料互认180项截目前区医疗机构调阅检查检验结果45128例次检查检验合计互认结果17116例次节省患者医保基金13241万元四推进互联网+医保发展完善办互联网服务厅网办掌办办率达80办结率稳定85
2助力中医药健康产业发展严格落实省局关进步做关支持中医药传承创新发展实施意见通知求设立中医门诊辨证治费纳入医保基金支付严格执行中药饮片实际购进价格加超25销售中药配方颗粒品种纳入医保基金支付范围2022年度DRG支付清算工作中落实中医医疗机构中治率医保支付挂钩正激励机制区中医院爱民中医院两家医院中治率分达133461清算时
DRG病组成系数提高23折合正激励补助基金30万余元
3落实重疫情医疗保障协机制全力做新冠病毒疫苗接种费保障2023年累计支付全区新冠病毒疫苗接种费227618万元力支持全区疫苗免疫接种工作二做救治费预付时落实两确保先预付定点医院医保基金2800余万元切实保障参保群众时享受项医疗保障遇疫某贡献医保力量
二半年工作重点
半年局深入贯彻省第十五次代会精神聚焦富裕跑道关注层次样化需求问题聚焦医保支付方式改革民群众享医保改革成果聚焦服务力提升唯实惟先推动扛旗争先崛起z中加快高质量建设富裕示范区中展现某医保担
充分发挥医保托底功助力富裕发挥医疗保障扶贫功做高额医疗费员监测预警发挥慈善捐赠兜底作成立安心慈善助医基金构建层次医疗保障体系稳推进账户改革落实生育保险政策
二全力推进全民安心医保城市创建工作做康复领域特需服务项目假病假病情假票等问题整治处理工作加快实施急性期患者医疗康复护理需求医养结合机构治疗医保支付方式患者导模型（
PDPM）点数付费医养结合付费方式更加合理精准
三智慧医保台建设推动高效便捷服务针特殊群体做十便民服务举措落实通创新办服务方式方法出台针六十岁老未成年残疾等特殊群体进步落实办事保障措施引导办优先办办网办门办代理办简化办应急办时办特色办等真正落生根推动便民服务品牌建设开展办服务示范年建设推行医保办服务差办理做医保电子证推广延伸医保服务窗口造真正便民服务圈
四全面提升医保基金监力水加强执法员培训医保政策宣传持续推进监工作常态化做举报线索查处发挥社会监督员政保网格员队伍作延伸监触角
五全力协办省第二届药博会动省医保局做接联系确定坛参会领导交流容探索建立优质优价机制助力中药产业推动富裕
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2023年局围绕区委区政府工作中心五医保建设抓手抓改革强监优服务全力造统筹城乡民满意医疗保障体系加快乡村振兴战略高质量实施推动跨越式高质量发展努力前行
半年局工作成效
（）围绕富裕中心工作着力推进公医保建设加快缩三差距
1夯实基医疗保险基础巩固三重保障制度基础进步完善分档统筹法基医疗保险制度明确基医保保基定位加强重点群参保扩面工作努力实现应保保全区户籍口基医保参保数2103万参保率9995病保险选缴数1714万选缴率9418
2健全医保扶贫长效机制提高兜底保障功完善特困员低保户等困难群体救助制度通建立门诊救助制度提高住院救助例降低起付线提高救助限额目前困难群医疗综合保障率达8882政策范围支付例达97二健全信息享机制民政局残联农业农村局等部门建立特殊群体信息享机制时掌握动态调整情况确保特殊群体参保信息准底数清实
行省外联网医疗机构医疗救助站式结算确保医疗救助政策落实率符合条件困难群众资助参保率均达1002023年资助7631参加基医保病选缴享受医疗救助1866次医疗救助支出总额203288万元中资助参保179328万元医疗救助遇支出2396万元三建立动态预警机制实时解困难员医药费情况推送属乡镇（街道）民政农业农村局等相关单位时落实医疗扶贫政策年累计高额预警245排查出病致贫员5年6月9日中国新闻网刊登某某：医保措举民众安康生活托底充分肯定区医保扶贫促富裕领域做法取成效
3优化层次医疗保障体系强化基医保病保险医疗救助商业健康保险公益慈善等制度协健全选缴保费法病保险制度完善筹资机制合理确定病保险支出项目标准选缴病保险未满3年参保员适提高报销例根省统部署稳步推进职工历年账户省基医疗保险参保家庭成员（配偶子女父母）购买商业补充医疗保险
4科学完成药械带量采购开展医耗材骨科创伤类工关节骨科脊柱类等4批次带量联动采购工作督查医疗机构15月药械集采工作托考昔片苯磺阿曲库铵注射液等三没达约定采购量医疗机构进行通报督促医疗机构进度完成采购务时做药品医耗材带量采购中选品种医保基金预付工作医疗机构货款结算情况进行督查
（二）围绕医保队伍力提升目标努力推动法治医保安全医保建设构建安心医环境
1扎实推动安心医保工程根市全民安心医保城市工作推进方案结合区实际方案进行细化区政府办公室出台区全民安心医保城市创建工作方案3月份区分领导召集相关部门召开工作推进会5月份配合卫健局制定出台健康体检方案两慢病 健康理分级诊疗实施方案根工作职责做组织实施二完成2022年度门诊APG住院DRG点数付费清算计节约医保基金43667万元基医保基金运行稳持续实现参保群众医疗机构医保基金三方赢三做住院付费系统升级增加急性期付费模块急性期标准化评估系统开展办机构医疗机构患者导模型（PDPM)点数付费培训6家医院已申请开展PDPM评估备案构建住院病组点数
法DRG付费门诊APG点数法付费康复领域患者导模型PDPM点数付费闭环支付体系
2全力推进基金监65家定点医药机构完成规范医保基金查纠5家机构查出违规金额约194万元开展康复领域专项整治行动查出违规总金额182万元中查纠35万元现场检查227万元聘请第二届社会监员25名建立住院巡查代表制构建常态化监机制实行基金监化整零点覆面建立部门联动监机制区卫健局联合开展专项检查区检察院区公安局联合开展4例参保骗保案件调查办理行政处罚案1起开展第三轮DRGS病案评审举办评审沟通会3场参加培训160余次评审病案202份16月份意外伤害现场调查924件拦截119件追缴处理7件追回医保基金24万元
3开展基金监集中宣传月活动召开新闻发布会局工作员创音乐快板老百姓保命钱学强国等媒体台发布获全市基金监宣传创新活动评第名设置医保宣传条街举办击欺诈骗保警示教育会5场开展五进现场宣传发放资料22万余份获良社会效果
（三）围绕数字化改革工作重点合力推动智慧医保协医保建设断提高群众满意度
1提升医保公服务水措举确保省智慧医保利线成立专班强化组织保障制定线应急预案抓接口改造联调测试验收线等重环节2月14日系统稳线二推进医保电子证应发文件明确求深入定点医药机构推广切实增强群众医购药便捷感目前医保电子证结算率3996中定点药店9040定点医院1840三实施医学检查检验结果互享现医学检验结果互认93项医学影检查资料互认180项截目前区医疗机构调阅检查检验结果45128例次检查检验合计互认结果17116例次节省患者医保基金13241万元四推进互联网+医保发展完善办互联网服务厅网办掌办办率达80办结率稳定85
2助力中医药健康产业发展严格落实省局关进步做关支持中医药传承创新发展实施意见通知求设立中医门诊辨证治费纳入医保基金支付严格执行中药饮片实际购进价格加超25销售中药配方颗粒品种纳入医保基金支付范围2022年度DRG支付清算工作中落实中医医疗机构中治率医保支付挂钩正激励机制区中医院爱民中医院两家医院中治率分达133461清算时
DRG病组成系数提高23折合正激励补助基金30万余元
3落实重疫情医疗保障协机制全力做新冠病毒疫苗接种费保障2023年累计支付全区新冠病毒疫苗接种费227618万元力支持全区疫苗免疫接种工作二做救治费预付时落实两确保先预付定点医院医保基金2800余万元切实保障参保群众时享受项医疗保障遇疫某贡献医保力量
二半年工作重点
半年局深入贯彻省第十五次代会精神聚焦富裕跑道关注层次样化需求问题聚焦医保支付方式改革民群众享医保改革成果聚焦服务力提升唯实惟先推动扛旗争先崛起z中加快高质量建设富裕示范区中展现某医保担
充分发挥医保托底功助力富裕发挥医疗保障扶贫功做高额医疗费员监测预警发挥慈善捐赠兜底作成立安心慈善助医基金构建层次医疗保障体系稳推进账户改革落实生育保险政策
二全力推进全民安心医保城市创建工作做康复领域特需服务项目假病假病情假票等问题整治处理工作加快实施急性期患者医疗康复护理需求医养结合机构治疗医保支付方式患者导模型（
PDPM）点数付费医养结合付费方式更加合理精准
三智慧医保台建设推动高效便捷服务针特殊群体做十便民服务举措落实通创新办服务方式方法出台针六十岁老未成年残疾等特殊群体进步落实办事保障措施引导办优先办办网办门办代理办简化办应急办时办特色办等真正落生根推动便民服务品牌建设开展办服务示范年建设推行医保办服务差办理做医保电子证推广延伸医保服务窗口造真正便民服务圈
四全面提升医保基金监力水加强执法员培训医保政策宣传持续推进监工作常态化做举报线索查处发挥社会监督员政保网格员队伍作延伸监触角
五全力协办省第二届药博会动省医保局做接联系确定坛参会领导交流容探索建立优质优价机制助力中药产业推动富裕
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