区医保局2023年半年工作总结半年工作安排
2023年半年局坚持民中心发展思想工作线统筹抓疫情防控医保职工作医保遇保水稳步提高医药供侧改革成效显着医保支付方式改革断深化医保基xx全防线全力筑牢医保公服务水持续提升现2023年半年工作总结半年工作计划报告：
2023年半年工作总结
（）疫情防控责压实压细
1落实疫情防控政治责落实新冠肺炎救治保障费结算药品供应保障等医保基金中落实疫苗采购费51206万元月进行拨付确保救治保障疫情防控工作序开展落实疫情期间社会保险费援企稳岗措施针受疫情影响确实力足额缴纳职工基医疗保险费中微企业等申请予缓缴缓缴期限超3月
2落实部门协监责配合区市场监局督导医保定点零售药店加强退两抗药品销售监患者医保定点药店购买退两抗药品必须持二级医疗机构处方带身份证实名登记保处方反馈属备查
3落实医保部门职责时社会发布参保员疫情期间办理医保业务公告推行网办掌办电话办等减少员流动实现见面办疫情期间办理职工转诊备案慢性病年审新生参保职工征缴等业务877件督导区双通道药店严格落实国家规定长处方制次处方长3月减少诊频次实现便民办做医保办厅医药两定机构清洁消毒等现场医保业务实现放心办
4落实疫情防控包保责全局干部职工沉社区抗疫线深入鼓楼街道桥乡4社区12居民区参疫情防控包保街道社区物业等落实区进出理重点员控全员核酸检测生活物资配送等工作承担西海酒店新皋城酒店2疫情隔离点理成立时支部扎实做信息联络员转运防控消毒医疗废物处置等工作
（二）医保脱贫攻坚成果乡村振兴战略效衔接
1加重点群信息理完善特困员低保象等农村低收入口台账乡村振兴部门返贫致贫口监测口台账定期区民政部门乡村振兴部门局推送新增清退重点群进行参保状态核查系统标识等更新维护确保政策标执行
2巩固乡村振兴工作成效开展全区医疗保障成效集中排查强化衔接政策宣传落实分类参保资助优化医保公服务截6月底区财政统安排特困供养员低保象监测口等七类特殊群参保1237万财政资助金额2691872万元重点救助象参保率100％实现重点群基医保病保险医疗救助三重保障全覆盖
（三）医保民生工程措施力
1健全遇保障机制严格执行xx市2023年重特疾病医疗保险救助工程完善基医保病保险医疗救助等三重遇保障制度体系工作机制
2健全信息理机制联合税务部门做2023年度参保清算工作缴费数税务入库数信息录入数等开展汇审做应收收应缴缴应录录款相符切实保障参保群众医保遇截6月底已处理漏录员390余次双重参保退费员240余次
3健全办推进机制调整充实医保民生工程领导组建立医保民生工程联络员工作机制成立医保民生工程工作专班增加专门力量明确职分工统筹协调配合保障工作效衔接加强乡镇街高新区定点医疗机构医保民生工程业务指导确保高质量完成医保民生工程年度目标务责清单进度安排月调度项目实施进度全力推进目标落实
4健全宣贯促进机制组织业务员深入辖区23家乡镇社区基层医疗机构开展两病门诊药政策宣传医保进病房服务扩医保政策知晓率5月赴韩摆渡镇集中开展民生工程宣传月活动督察医疗机构医保政策落实情况6月全区范围开展医保政策督查全覆盖通医保政策落公里
（四）医保遇保障水稳步提升
1基医保制度断健全落实全市城乡居民基医疗保险门诊住院遇政策提高基医保遇水强化城乡居民基医疗保险高血压糖尿病（简称两病）门诊药保障健康理切实降低两病发症合症风险二执行全省统职工基医保门诊济保障机制实施办法落实职工医保账户划入门诊费报销步改革步转化切实解决职工医保参保员门诊保障问题三解决破产企业改制医疗保障问题时报送周报表测算医保费目前已完成2家单位4家公司等破产企业122医保测算工作
2病保险遇断提升完善病保险保障政策病保险低合规费段支付例稳定60％左右特困员低保象返贫致贫口实施倾斜支付较普通参保居民起付线降低50％报销例提高5百分点继续取消封顶线指导承保公司开展业务培训落实专办流程明确时限缩短月兑付工作机制
3医疗救助体系断完善完善全市统规范医疗救助政策明确费救助范围特困员低保象返贫致贫口实施倾斜救助支出型低收入困难家庭实施申请医疗救助完善医疗救助信息化系统审核软件实行医保信息系统联网申请医疗救助结算实现联网规范审核
（五）医药理服务日益完善
1规范两定协议理实行两定医药机构应签签动态调整2023年续签两定医药机构协议218家新增定点医疗机构1家定点零售药房18家加强4家双通道药店日常理促进定点医药机构购药双通道机制落落实
2严格两定机构监贯彻落实全省医疗保障定点医药机构服务协议范（试行）严格规范两定机构医保信息系统理药品进销存财务理等医药服务行推进医保信理制度建设开展两定机构2021年度考核
3深化医保支付改革持续推进DRG付费改革试点完成世立医院签订DRG补充协议积极开展日间病床试点
4优化医体医保结算成立医体基金理领导组加强医体城乡居民基医疗保险基金拨付理规范市级台医体部医体间非医体成员市外诊医院等基金结算督促医体牵头医院关民营医院做基金核付工作激发生控费动力促进医体建设
（六）医药价格招采改革序开展
1推进药品集中招采督促医疗机构认真完成批次集采药品耗材台系统报量工作报量低年约定采购量进行调查核实时省医保局药采台医疗机构药品采购计划进行审核分析批次药品采购情况进度提醒督促医疗机构时完成集采药品采购入库开展中药饮片省际联盟采购相关数填报做第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）落实施
2强化医药价格监落实药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费标准等时转发新冠病毒核酸检测降价等价格调整文件次调核酸检测价格配合做规模筛查常态化检测工作降低群众负担社会成加强定点非公立医疗机构价格指导指导世立医院新开展肺癌根治术等11项医疗服务项目进行试行价格申报
（七）医保基金监成效显着
1推进法行政充实区医疗保障基金监中心工作员2名加强医保基金信息化建设工作区公安分局联合加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送案件受理立案审查跨区域案件辖等工作明确医保稽核法制审核专门员组织2参加2023年度行政执法资格考试完成33执法证件年度审验法开展医保行政执法工作
2落实日常监定期组织开展住院病历评查年11月2023年5月全区定点医疗机构职工医保住院门诊病案进行数字审核结算居民医保10％例进行抽查医保基金异常医院科室数进行分析监控时进行预警提醒引导医疗机构动控费
3开展专项治理组织开展基层医疗机构查纠复审复核工作针2021年全市定点医疗机构医保违法违规行专项治理第二轮现场检查中发现问题违规基金开展存量问题清零行动
4深化题活动开展医保基金监进病房活动辖区定点医药机构履行医保协议执行费结算项目标准情况进行全覆盖审核检查针日间病房等费支付结算情况院病否存挂床住院病案书写否时诊疗否规范等进行全覆盖核查检查医疗机构45家发稽核通知书25份检查覆盖率100％
5广泛宣传发动举办基金监相关政策讲座系统解读医疗保障基金监督理条例（国务院令第735号）医疗机构医疗保障定点理暂行办法（国家医疗保障局第2号令）零售药店医疗保障定点理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）等相关法律法规宣传月期间发放宣传画600张医保知识宣传折页发放1万册开展击欺诈骗保宣传暨义诊1次现场解答群众咨询200余次
（八）医保信息化建设稳步推进
1加快新旧医保系统精准衔接时完成医保信息化种接口改造协调工作积极工程师进行接时解决接程中出现疑难问题截6月底医保智监子系统接口联调测试已基完成扎实做医保专网割接历史数迁移工作确保网络运营商均接入医保专网严格数操作权限限定数范围踪记录数流切实做数储存介质理实现信息享时确保数外泄遗失稳步推进医疗保障财务体化服务系统建设目前农行中行建行已完成银行医保专网接入
2强化医保电子证场景应加电子医保证应推广工作半年全区医保电子证激活数568319激活率6342％达市局求标准2家医疗机构正式启医保综合服务终端设备（医保刷脸设备）4台截6月底完成2292笔业务办结业务数全市第
3推进医保信息业务编码贯标工作标国家省市工作求扎实推进15项医保信息业务编码贯标落应截6月底xx世立医院xx区妇幼保健院机构等二级医疗机构医保信息业务编码全场景综合应率100％
（九）医保干部队伍力建设断加强
1加强思想建设月组织开展组理中心组（扩）学会议机关支部题日活动医保政策培训采取领学宣讲课辅导交流讨等方式全员参学活动年召开中心组（扩）学会议5次开展题日活动5次召开医保专题课2次医保政策培训12场
2推进题教育扎实开展民中心发展思想专题学教育成立专题领导组制定实施方案召开动员会开展专题研讨8次开展医保政策理练兵组织期周专题业务培训会业务骨干授课断提升医保部门干部素质业务水开展医保进病房题实践活动明确医保政策目录指南基金监办服务进病房等重点务组织业务员赴乡镇社区基层医疗机构开展医保进病房服务领导班子带队开展政策宣讲
3深化行风建设开展政风行风教育梳理政务服务事项优化医保服务流程创新政务服务方式造优质服务窗口原10医保窗口优化设置4综合窗口1居民意外伤害险窗口增设台业务审批室实现办事群众差办理医保业务
4加强风廉政区医保局组认真落实全面严治体责切实履行岗双责制定督查工作规程效建设日常绩效考评风廉政作风建设办法等全局医疗保障公服务时性准确性时效性纪律性开展效督查切实提升工作作风着力解决群众急难愁盼问题半年办理类信访件178件中xx市统热线台信件交办单46件12345热线台106件重畅决26件
局做医保职工作时项工作稳步推进政务公开工作扎实开展严格三审工作制度规范透明公开时措辞规范发布政务信息2023年政务网站动公开信息281条公布重点领域信息81条信息宣传工作亮点纷呈半年类信息省医保局网站皖西日报安徽网等流媒体采35篇文明创建工作序推进次组织局员志愿服务队24名职员干部深入三里岗社区宣传创建全国文明城市相关容医保惠民政策等协区物业居民开展居环境整治
二2023年半年工作安排
（）巩固医保脱贫成果效衔接乡村振兴战略优化调整脱贫口基医疗保险病保险医疗救助政策健全重特疾病医疗保险医疗救助制度实施分类资助参保持续治理度保障确保政策效衔接遇稳渡
（二）持续加医保基金监深入开展定点医疗机构十准定点零售药店五准参保四准等违规问题专项治理行动营造维护医保基xx全社会合力积极探索开展医药卫生领域联合执法检查形成跨部门协监综合监机制配合级业务部门建立合肥市海市异医保稽核沟通机制
（三）健全层次医疗保障制度深入推进全民参保计划推进职工医保门诊济保障机制改革健全重特疾病医疗保险救助制度强化遇清单理确保群众病医保
（四）深化医保支付方式改革完善城乡居民医保基金包拨付背景医保结算支付办法紧密型县域医体医保基金专账户理机制持续推进医体医保支付方式改革疾病诊断相关分组（DRG）付费基层医疗机构日间病床收治病种医保结算等改革试点
（五）推进医药价格监招标采购加强监督理规范医疗机构采购行做国家省集中带量采购药品耗材落执行做医药价格药品供应保障信息监测工作探索推进医药价格药品供应保障信息采集汇总分析调查处理工作机制动态调整口腔医疗服务项目价格时开展口腔医疗服务新技术新项目申报审批价格理
（六）加强医保信息化建设完善医保专网接入医保编码贯标医保接口接业务终端配置等工作参保群众提供统高效兼容安全医保服务配合市局造xx医保智慧台推进部门信息数享持续做医保电子证推广应断完善应场景
（七）推进暖民心专项行动牙脱敏治疗等15口腔类医疗服务项目纳入基医疗保险基金支付范围时更新口腔类医疗服务项目编码数库执行口腔种植体系统耗材集中带量采购政策口腔种植体系统耗材价格降30％动态调整口腔医疗服务项目价格时开展口腔医疗服务新技术新项目申报审批价格理
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2023年半年局坚持民中心发展思想工作线统筹抓疫情防控医保职工作医保遇保水稳步提高医药供侧改革成效显着医保支付方式改革断深化医保基xx全防线全力筑牢医保公服务水持续提升现2023年半年工作总结半年工作计划报告：
2023年半年工作总结
（）疫情防控责压实压细
1落实疫情防控政治责落实新冠肺炎救治保障费结算药品供应保障等医保基金中落实疫苗采购费51206万元月进行拨付确保救治保障疫情防控工作序开展落实疫情期间社会保险费援企稳岗措施针受疫情影响确实力足额缴纳职工基医疗保险费中微企业等申请予缓缴缓缴期限超3月
2落实部门协监责配合区市场监局督导医保定点零售药店加强退两抗药品销售监患者医保定点药店购买退两抗药品必须持二级医疗机构处方带身份证实名登记保处方反馈属备查
3落实医保部门职责时社会发布参保员疫情期间办理医保业务公告推行网办掌办电话办等减少员流动实现见面办疫情期间办理职工转诊备案慢性病年审新生参保职工征缴等业务877件督导区双通道药店严格落实国家规定长处方制次处方长3月减少诊频次实现便民办做医保办厅医药两定机构清洁消毒等现场医保业务实现放心办
4落实疫情防控包保责全局干部职工沉社区抗疫线深入鼓楼街道桥乡4社区12居民区参疫情防控包保街道社区物业等落实区进出理重点员控全员核酸检测生活物资配送等工作承担西海酒店新皋城酒店2疫情隔离点理成立时支部扎实做信息联络员转运防控消毒医疗废物处置等工作
（二）医保脱贫攻坚成果乡村振兴战略效衔接
1加重点群信息理完善特困员低保象等农村低收入口台账乡村振兴部门返贫致贫口监测口台账定期区民政部门乡村振兴部门局推送新增清退重点群进行参保状态核查系统标识等更新维护确保政策标执行
2巩固乡村振兴工作成效开展全区医疗保障成效集中排查强化衔接政策宣传落实分类参保资助优化医保公服务截6月底区财政统安排特困供养员低保象监测口等七类特殊群参保1237万财政资助金额2691872万元重点救助象参保率100％实现重点群基医保病保险医疗救助三重保障全覆盖
（三）医保民生工程措施力
1健全遇保障机制严格执行xx市2023年重特疾病医疗保险救助工程完善基医保病保险医疗救助等三重遇保障制度体系工作机制
2健全信息理机制联合税务部门做2023年度参保清算工作缴费数税务入库数信息录入数等开展汇审做应收收应缴缴应录录款相符切实保障参保群众医保遇截6月底已处理漏录员390余次双重参保退费员240余次
3健全办推进机制调整充实医保民生工程领导组建立医保民生工程联络员工作机制成立医保民生工程工作专班增加专门力量明确职分工统筹协调配合保障工作效衔接加强乡镇街高新区定点医疗机构医保民生工程业务指导确保高质量完成医保民生工程年度目标务责清单进度安排月调度项目实施进度全力推进目标落实
4健全宣贯促进机制组织业务员深入辖区23家乡镇社区基层医疗机构开展两病门诊药政策宣传医保进病房服务扩医保政策知晓率5月赴韩摆渡镇集中开展民生工程宣传月活动督察医疗机构医保政策落实情况6月全区范围开展医保政策督查全覆盖通医保政策落公里
（四）医保遇保障水稳步提升
1基医保制度断健全落实全市城乡居民基医疗保险门诊住院遇政策提高基医保遇水强化城乡居民基医疗保险高血压糖尿病（简称两病）门诊药保障健康理切实降低两病发症合症风险二执行全省统职工基医保门诊济保障机制实施办法落实职工医保账户划入门诊费报销步改革步转化切实解决职工医保参保员门诊保障问题三解决破产企业改制医疗保障问题时报送周报表测算医保费目前已完成2家单位4家公司等破产企业122医保测算工作
2病保险遇断提升完善病保险保障政策病保险低合规费段支付例稳定60％左右特困员低保象返贫致贫口实施倾斜支付较普通参保居民起付线降低50％报销例提高5百分点继续取消封顶线指导承保公司开展业务培训落实专办流程明确时限缩短月兑付工作机制
3医疗救助体系断完善完善全市统规范医疗救助政策明确费救助范围特困员低保象返贫致贫口实施倾斜救助支出型低收入困难家庭实施申请医疗救助完善医疗救助信息化系统审核软件实行医保信息系统联网申请医疗救助结算实现联网规范审核
（五）医药理服务日益完善
1规范两定协议理实行两定医药机构应签签动态调整2023年续签两定医药机构协议218家新增定点医疗机构1家定点零售药房18家加强4家双通道药店日常理促进定点医药机构购药双通道机制落落实
2严格两定机构监贯彻落实全省医疗保障定点医药机构服务协议范（试行）严格规范两定机构医保信息系统理药品进销存财务理等医药服务行推进医保信理制度建设开展两定机构2021年度考核
3深化医保支付改革持续推进DRG付费改革试点完成世立医院签订DRG补充协议积极开展日间病床试点
4优化医体医保结算成立医体基金理领导组加强医体城乡居民基医疗保险基金拨付理规范市级台医体部医体间非医体成员市外诊医院等基金结算督促医体牵头医院关民营医院做基金核付工作激发生控费动力促进医体建设
（六）医药价格招采改革序开展
1推进药品集中招采督促医疗机构认真完成批次集采药品耗材台系统报量工作报量低年约定采购量进行调查核实时省医保局药采台医疗机构药品采购计划进行审核分析批次药品采购情况进度提醒督促医疗机构时完成集采药品采购入库开展中药饮片省际联盟采购相关数填报做第六批国家组织药品集中采购（胰岛素专项）落实施
2强化医药价格监落实药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费标准等时转发新冠病毒核酸检测降价等价格调整文件次调核酸检测价格配合做规模筛查常态化检测工作降低群众负担社会成加强定点非公立医疗机构价格指导指导世立医院新开展肺癌根治术等11项医疗服务项目进行试行价格申报
（七）医保基金监成效显着
1推进法行政充实区医疗保障基金监中心工作员2名加强医保基金信息化建设工作区公安分局联合加强涉嫌欺诈骗取医保基金案件移送案件受理立案审查跨区域案件辖等工作明确医保稽核法制审核专门员组织2参加2023年度行政执法资格考试完成33执法证件年度审验法开展医保行政执法工作
2落实日常监定期组织开展住院病历评查年11月2023年5月全区定点医疗机构职工医保住院门诊病案进行数字审核结算居民医保10％例进行抽查医保基金异常医院科室数进行分析监控时进行预警提醒引导医疗机构动控费
3开展专项治理组织开展基层医疗机构查纠复审复核工作针2021年全市定点医疗机构医保违法违规行专项治理第二轮现场检查中发现问题违规基金开展存量问题清零行动
4深化题活动开展医保基金监进病房活动辖区定点医药机构履行医保协议执行费结算项目标准情况进行全覆盖审核检查针日间病房等费支付结算情况院病否存挂床住院病案书写否时诊疗否规范等进行全覆盖核查检查医疗机构45家发稽核通知书25份检查覆盖率100％
5广泛宣传发动举办基金监相关政策讲座系统解读医疗保障基金监督理条例（国务院令第735号）医疗机构医疗保障定点理暂行办法（国家医疗保障局第2号令）零售药店医疗保障定点理暂行办法（国家医疗保障局第3号令）等相关法律法规宣传月期间发放宣传画600张医保知识宣传折页发放1万册开展击欺诈骗保宣传暨义诊1次现场解答群众咨询200余次
（八）医保信息化建设稳步推进
1加快新旧医保系统精准衔接时完成医保信息化种接口改造协调工作积极工程师进行接时解决接程中出现疑难问题截6月底医保智监子系统接口联调测试已基完成扎实做医保专网割接历史数迁移工作确保网络运营商均接入医保专网严格数操作权限限定数范围踪记录数流切实做数储存介质理实现信息享时确保数外泄遗失稳步推进医疗保障财务体化服务系统建设目前农行中行建行已完成银行医保专网接入
2强化医保电子证场景应加电子医保证应推广工作半年全区医保电子证激活数568319激活率6342％达市局求标准2家医疗机构正式启医保综合服务终端设备（医保刷脸设备）4台截6月底完成2292笔业务办结业务数全市第
3推进医保信息业务编码贯标工作标国家省市工作求扎实推进15项医保信息业务编码贯标落应截6月底xx世立医院xx区妇幼保健院机构等二级医疗机构医保信息业务编码全场景综合应率100％
（九）医保干部队伍力建设断加强
1加强思想建设月组织开展组理中心组（扩）学会议机关支部题日活动医保政策培训采取领学宣讲课辅导交流讨等方式全员参学活动年召开中心组（扩）学会议5次开展题日活动5次召开医保专题课2次医保政策培训12场
2推进题教育扎实开展民中心发展思想专题学教育成立专题领导组制定实施方案召开动员会开展专题研讨8次开展医保政策理练兵组织期周专题业务培训会业务骨干授课断提升医保部门干部素质业务水开展医保进病房题实践活动明确医保政策目录指南基金监办服务进病房等重点务组织业务员赴乡镇社区基层医疗机构开展医保进病房服务领导班子带队开展政策宣讲
3深化行风建设开展政风行风教育梳理政务服务事项优化医保服务流程创新政务服务方式造优质服务窗口原10医保窗口优化设置4综合窗口1居民意外伤害险窗口增设台业务审批室实现办事群众差办理医保业务
4加强风廉政区医保局组认真落实全面严治体责切实履行岗双责制定督查工作规程效建设日常绩效考评风廉政作风建设办法等全局医疗保障公服务时性准确性时效性纪律性开展效督查切实提升工作作风着力解决群众急难愁盼问题半年办理类信访件178件中xx市统热线台信件交办单46件12345热线台106件重畅决26件
局做医保职工作时项工作稳步推进政务公开工作扎实开展严格三审工作制度规范透明公开时措辞规范发布政务信息2023年政务网站动公开信息281条公布重点领域信息81条信息宣传工作亮点纷呈半年类信息省医保局网站皖西日报安徽网等流媒体采35篇文明创建工作序推进次组织局员志愿服务队24名职员干部深入三里岗社区宣传创建全国文明城市相关容医保惠民政策等协区物业居民开展居环境整治
二2023年半年工作安排
（）巩固医保脱贫成果效衔接乡村振兴战略优化调整脱贫口基医疗保险病保险医疗救助政策健全重特疾病医疗保险医疗救助制度实施分类资助参保持续治理度保障确保政策效衔接遇稳渡
（二）持续加医保基金监深入开展定点医疗机构十准定点零售药店五准参保四准等违规问题专项治理行动营造维护医保基xx全社会合力积极探索开展医药卫生领域联合执法检查形成跨部门协监综合监机制配合级业务部门建立合肥市海市异医保稽核沟通机制
（三）健全层次医疗保障制度深入推进全民参保计划推进职工医保门诊济保障机制改革健全重特疾病医疗保险救助制度强化遇清单理确保群众病医保
（四）深化医保支付方式改革完善城乡居民医保基金包拨付背景医保结算支付办法紧密型县域医体医保基金专账户理机制持续推进医体医保支付方式改革疾病诊断相关分组（DRG）付费基层医疗机构日间病床收治病种医保结算等改革试点
（五）推进医药价格监招标采购加强监督理规范医疗机构采购行做国家省集中带量采购药品耗材落执行做医药价格药品供应保障信息监测工作探索推进医药价格药品供应保障信息采集汇总分析调查处理工作机制动态调整口腔医疗服务项目价格时开展口腔医疗服务新技术新项目申报审批价格理
（六）加强医保信息化建设完善医保专网接入医保编码贯标医保接口接业务终端配置等工作参保群众提供统高效兼容安全医保服务配合市局造xx医保智慧台推进部门信息数享持续做医保电子证推广应断完善应场景
（七）推进暖民心专项行动牙脱敏治疗等15口腔类医疗服务项目纳入基医疗保险基金支付范围时更新口腔类医疗服务项目编码数库执行口腔种植体系统耗材集中带量采购政策口腔种植体系统耗材价格降30％动态调整口腔医疗服务项目价格时开展口腔医疗服务新技术新项目申报审批价格理
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