XX区手术质量安全提升行动方案（20232025年）
深入推进健康淮阴建设进步提升医疗机构手术理力保障患者手术质量安全XX区全面提升医疗质量行动计划（20232025年）安排制定方案
行动目标
利3年时间进步完善手术质量安全理体系形成科学规范运行畅理机制2025年末住院患者围手术期死亡手术发症麻醉发症等负性事件发生率进步降手术麻醉期间低体温发生率I类切口手术抗菌药物预防率进步降低日间手术占择期手术例进步提高四级手术术前学科讨制度全面落实
二行动范围
全区级医疗机构
三行动容
（）科学评估抓手加强术前风险理
1加强手术风险评估医疗机构医疗机构手术分级理办法手术定义理求参考行业基础情况数基础机构开展手术进行科学评估根评估情况制定机构手术分级理目录求动态调整保障手术分级理科学性
2加强手术员力评估医疗机构利手术质量安全数手术医师麻醉医师护理员等手术相关医务员专业力进行科学客观评估根评估情况医务员接受培训情况进行手术相关授权理中三四级手术医师进行逐项授权手术授权原术者职称职务挂钩
3加强患者风险评估医疗机构进步完善患者术前评估理制度流程规范实施患者术前评估包括限患者般情况疾病严重程度重脏器功状况药情况凝血功心理营养状态等探索建立结构化患者术前评估表防止漏评错评手术前已完成评估项目进行核定分析中发生变化项目时复评
4科学制定手术方案医疗机构根手术风险患者评估情况患者意愿科学制定手术方案明确手术指征禁忌症手术方式预期效果手术风险处置预案根手术方案遴选确定术者患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参术前讨事先完成相关学科会诊中例四级手术均应完成术前学科讨
5规范做术前准备医疗机构加强患者术前理充分告知指导患者遵守术前注意事项规范完成手术部位标记禁食禁饮药物等求采取措施降低手术应激反应存糖尿病高血压凝血功障碍等情况患者严格核实术前药物应情况防止出现意外属急诊手术应规范简便术前准备清单流程避免遗漏必术前准备容
（二）强化核查基础严格术中风险理
6强化手术设备设施核查手术开始前手术设备设施耗材等进行安全核查确保相关设备设施耗材准备位性符合求特污染性手术合理安排手术室手术时间基础做防护设备设施准备防止交叉感染
7强化手术员环节核查避免出现计划手术医师实际手术医师致情况保障手术程中术者（含第助手）麻醉医师全程场严格落实手术安全核查制度手术安全核查表麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前麻醉医师牵头口述核方式逐项核相关容严防手术部位错误手术物遗落植入物位置手术步骤遗漏等问题
8强化患者手术程核查手术程中严密监测患者血压心率体温血氧饱度等生命体征密切关注患者意识状态肌肉紧张程度失血量出入量等情况时发现苗头性问题予干预加强全麻患者术中体温理积极采取术中动保温措施防止患者失温时严格执行手术室菌技术项操作流程技术规范规范抗菌药物止血药物耗材
（三）精细理保障强化术风险理
9做术转运衔接医疗机构进步规范手术患者转运交接工作制定交接清单严禁三四级手术全麻手术术患者交第三方员独转运四级手术患者术首次转运程中应参手术医师全程陪转运交接时应接收医师相关医务员面面交接确保转运安全相关信息传递误
10强化术时评估医疗机构根定手术方案患者术情况科学选择麻醉复苏室普通病房重症监护室等术观察恢复区域加强麻醉复苏室理建立转入转出标准流程严格落实鼓励患者风险程度分区理明确岗位职责密切关注患者生命体征意识状态变化加强患者引流物性状引流量出入量伤口渗血等情况观察时开展疼痛评估规范处置危急值
11加强术恢复理严格落实三级查房值班交接班分级护理等医疗质量安全核心制度重点关注四级手术患者认知功障碍等特殊患者床旁交接班落实情况鼓励医疗机构采床营养早期康复心理治疗中医中药等医疗措施促进术患者康复鼓励患者动参术康复活动加强围手术期感染深静脉血栓栓塞预防
12规范开展出院指导医疗机构患者出院前书面告知出院医嘱出院注意事项提供联系方式病种特点相关诊疗规范求确定访时间频次容形式等四级手术患者原年访少1次日间手术患者应出院24时完成首次访相关访情况应纳入病历资料单独建档保存
（四）优化机制手段实现系统持续改进
13完善手术分级理机制医疗机构医疗机构手术分级理办法求制定优化机构手术分级理制度明确科室手术分级理议事规工作流程建立手术分级理目录制定医务员授权患者术理医疗机构部督查等手术分级理全流程制度通信息化手段推动手术分级理制度落实提升理精细化程度
14优化手术服务机制推动医疗机构采信息化手段实时监测手术室情况时动态调整手术室排台提高手术室资源分配合理性缩短患者手术等时间推动择期住院手术日间手术转换医疗机构日间医疗质量理暂行规定求建立符合机构实际日间手术组织理架构工作制度机制逐步扩日间手术服务范围
15建立持续改进机制医疗机构完善收集分析反馈手术质量安全数信息工作机制探索建立机构手术质量安全数库重点关注手术发症麻醉发症等手术良事件定期专题会议等形式全院手术质量安全情况进行分析评估根手术相关良事件类型科室特点发生时间发生区域等开展针性改进工作降低手术相关良事件发生率
四行动步骤
（）启动阶段（2023年10月）
区卫健委制定印发行动方案医疗机构制定单位具体工作措施启动行动
（二）实施阶段（2023年10月2025年9月）
医疗机构结合实际情况开展手术质量安全改进工作年度进行工作部署工作总结逐步健全优化手术质量安全理工作体系机制落实手术分级理求实现手术质量安全持续改进年度总结纸质版盖章年10月30日前报委医政科
（三）总结阶段（2025年10月12月）
单位手术质量安全提升专项工作进行全面总结评估工作中形成具推广价值验做法转换制度性安排2025年10月30日前总结纸质版盖章报委医政科
五工作求
（）提高认识落实落细工作措施医疗机构充分认识手术质量安全提升行动保障民群众健康权益促进手术质量安全提升重意义作全面提升医疗质量行动重容医疗机构手术质量安全理示意图（附件2）开展全面查梳理机构基线情况聚焦手术质量安全关键点运科学理工具查找存问题问题导科学制订系统改进方案落实时全面加强员培训尤手术流程相关非医务员培训手术质量安全情况纳入院周会质量安全月刊定期进行通报压实相关员责保障行动取实效
（二）发挥合力营造良工作氛围医疗机构加强机构间交流合作患者提供系统连续医疗服务特医联体牵头医院应指导医联体接收转术恢复期患者医疗机构做术风险理单位密切关注手术质量安全理领域前进展组织开展手术质量安全理相关学培训提升医疗机构医务员理意识理力
（三）措举构建长效运行机制区卫健委加强辖区医疗机构监督指导通目标考核评优评先等措施压实医疗机构体责坚持双齐方面辖区发生严重手术质量安全事件进行全面分析相关责单位员法规严肃追责方面时发现总结先进验时转化政策措施积极构建长效运行机制
手术质量安全提升行动监测指标
指标名称
指标
属性
计量
单位
指标定义
计算方法
指标说明
指标
导
住院患者
围手术期
死亡率
定量
指标
百分（）
住院患者围手术期死亡数占期住院手术患 者总数例
住院患者围手术期死亡率住院患者围手术期死亡数期住院手术患者总数×100
指标重点关注手术日术 24 时 48 时死亡情况
逐步
降低
非计划重
返手术室
手术率
定量 指标
百分（）
种原导致患者手 术需进行计划外 次手术占期患者手术 总例数例
非计划重返手术室手术率患者术
非计划重返手术室次手术例数期
指标重点监控术 48 时 术 31 天重返手术室情况
逐步
降低
患者手术总例数×100
手术发
症发生率
定量 指标
百分（）
发生手术发症患者 例次数占期手术患者 总例次数例
手术发症发生率发生手术发症患者例次数期手术患者总例次数×100
包括妊娠分娩围产期新生患者
逐步 降低
术中动
保温率
定量 指标
百分（）
手术麻醉期间采取动 保温措施（全程连续 动保温间断动保温）全麻例次数占期 全麻总例次数例
术中动保温率手术麻醉期间采取动保温措施全麻例次数期全麻总例次数×100
术中动保温措施包括：动保温设备升温装置等进 行体温保护输血输液加 温装置加温37℃输注
逐步
提高
手术麻醉
定量 指标
百分（）
手术麻醉期间低体温患 者数（医疗目控制 性降温外） 占期接受体温监测麻醉患者 总数例
手术麻醉期间低体温发生率手术麻醉 期间低体温患者数（医疗目控制性 降温外）期接受体温监测麻醉患者总数×100
手术麻醉期间低体温指患者进入手术间开始患者手术间麻醉监测治疗室（PACU）返回病房前核心体温 低 36℃（连续监测低体温持 续≥30 分钟间断监测连续 两次低体温间隔时间≥30分钟）
逐步 降低
期间低体
温发生率
I 类切口手术
抗菌药物预防
率
定量
指标
百分（）
I 类切口手术预防 抗菌药物患者数占 期 I 类切口手术患者总 数例
I 类切口手术抗菌药物预防率I 类切口手术预防抗菌药物患者数期 I 类切口手术患者总数×100
指标反映医疗机构抗菌药 物预防药情况
逐步
降低
日间手术占择 期手术例
定量 指标
百分 （）
日间手术例次数占期 择期手术总例次数 例
日间手术占择期手术例 日间手术例 次数期择期手术总例次数×100
指标日间手术指符合医 疗机构日间医疗质量理暂 行规定定义手术
逐步 提高
住院手术患者 VTE发生率
定量 指标
百分 （）
发生 VTE 住院手术患 者数占期住院手术患 者总数例
住院手术患者 VTE 发生率发生 VTE 住院手术患者数期住院手术患者总数×100
指标反映医疗机构围手术期 VTE 防治理终末情况
逐步 降低
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深入推进健康淮阴建设进步提升医疗机构手术理力保障患者手术质量安全XX区全面提升医疗质量行动计划（20232025年）安排制定方案
行动目标
利3年时间进步完善手术质量安全理体系形成科学规范运行畅理机制2025年末住院患者围手术期死亡手术发症麻醉发症等负性事件发生率进步降手术麻醉期间低体温发生率I类切口手术抗菌药物预防率进步降低日间手术占择期手术例进步提高四级手术术前学科讨制度全面落实
二行动范围
全区级医疗机构
三行动容
（）科学评估抓手加强术前风险理
1加强手术风险评估医疗机构医疗机构手术分级理办法手术定义理求参考行业基础情况数基础机构开展手术进行科学评估根评估情况制定机构手术分级理目录求动态调整保障手术分级理科学性
2加强手术员力评估医疗机构利手术质量安全数手术医师麻醉医师护理员等手术相关医务员专业力进行科学客观评估根评估情况医务员接受培训情况进行手术相关授权理中三四级手术医师进行逐项授权手术授权原术者职称职务挂钩
3加强患者风险评估医疗机构进步完善患者术前评估理制度流程规范实施患者术前评估包括限患者般情况疾病严重程度重脏器功状况药情况凝血功心理营养状态等探索建立结构化患者术前评估表防止漏评错评手术前已完成评估项目进行核定分析中发生变化项目时复评
4科学制定手术方案医疗机构根手术风险患者评估情况患者意愿科学制定手术方案明确手术指征禁忌症手术方式预期效果手术风险处置预案根手术方案遴选确定术者患者手术涉学科存影响手术合症应邀请相关科室参术前讨事先完成相关学科会诊中例四级手术均应完成术前学科讨
5规范做术前准备医疗机构加强患者术前理充分告知指导患者遵守术前注意事项规范完成手术部位标记禁食禁饮药物等求采取措施降低手术应激反应存糖尿病高血压凝血功障碍等情况患者严格核实术前药物应情况防止出现意外属急诊手术应规范简便术前准备清单流程避免遗漏必术前准备容
（二）强化核查基础严格术中风险理
6强化手术设备设施核查手术开始前手术设备设施耗材等进行安全核查确保相关设备设施耗材准备位性符合求特污染性手术合理安排手术室手术时间基础做防护设备设施准备防止交叉感染
7强化手术员环节核查避免出现计划手术医师实际手术医师致情况保障手术程中术者（含第助手）麻醉医师全程场严格落实手术安全核查制度手术安全核查表麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前麻醉医师牵头口述核方式逐项核相关容严防手术部位错误手术物遗落植入物位置手术步骤遗漏等问题
8强化患者手术程核查手术程中严密监测患者血压心率体温血氧饱度等生命体征密切关注患者意识状态肌肉紧张程度失血量出入量等情况时发现苗头性问题予干预加强全麻患者术中体温理积极采取术中动保温措施防止患者失温时严格执行手术室菌技术项操作流程技术规范规范抗菌药物止血药物耗材
（三）精细理保障强化术风险理
9做术转运衔接医疗机构进步规范手术患者转运交接工作制定交接清单严禁三四级手术全麻手术术患者交第三方员独转运四级手术患者术首次转运程中应参手术医师全程陪转运交接时应接收医师相关医务员面面交接确保转运安全相关信息传递误
10强化术时评估医疗机构根定手术方案患者术情况科学选择麻醉复苏室普通病房重症监护室等术观察恢复区域加强麻醉复苏室理建立转入转出标准流程严格落实鼓励患者风险程度分区理明确岗位职责密切关注患者生命体征意识状态变化加强患者引流物性状引流量出入量伤口渗血等情况观察时开展疼痛评估规范处置危急值
11加强术恢复理严格落实三级查房值班交接班分级护理等医疗质量安全核心制度重点关注四级手术患者认知功障碍等特殊患者床旁交接班落实情况鼓励医疗机构采床营养早期康复心理治疗中医中药等医疗措施促进术患者康复鼓励患者动参术康复活动加强围手术期感染深静脉血栓栓塞预防
12规范开展出院指导医疗机构患者出院前书面告知出院医嘱出院注意事项提供联系方式病种特点相关诊疗规范求确定访时间频次容形式等四级手术患者原年访少1次日间手术患者应出院24时完成首次访相关访情况应纳入病历资料单独建档保存
（四）优化机制手段实现系统持续改进
13完善手术分级理机制医疗机构医疗机构手术分级理办法求制定优化机构手术分级理制度明确科室手术分级理议事规工作流程建立手术分级理目录制定医务员授权患者术理医疗机构部督查等手术分级理全流程制度通信息化手段推动手术分级理制度落实提升理精细化程度
14优化手术服务机制推动医疗机构采信息化手段实时监测手术室情况时动态调整手术室排台提高手术室资源分配合理性缩短患者手术等时间推动择期住院手术日间手术转换医疗机构日间医疗质量理暂行规定求建立符合机构实际日间手术组织理架构工作制度机制逐步扩日间手术服务范围
15建立持续改进机制医疗机构完善收集分析反馈手术质量安全数信息工作机制探索建立机构手术质量安全数库重点关注手术发症麻醉发症等手术良事件定期专题会议等形式全院手术质量安全情况进行分析评估根手术相关良事件类型科室特点发生时间发生区域等开展针性改进工作降低手术相关良事件发生率
四行动步骤
（）启动阶段（2023年10月）
区卫健委制定印发行动方案医疗机构制定单位具体工作措施启动行动
（二）实施阶段（2023年10月2025年9月）
医疗机构结合实际情况开展手术质量安全改进工作年度进行工作部署工作总结逐步健全优化手术质量安全理工作体系机制落实手术分级理求实现手术质量安全持续改进年度总结纸质版盖章年10月30日前报委医政科
（三）总结阶段（2025年10月12月）
单位手术质量安全提升专项工作进行全面总结评估工作中形成具推广价值验做法转换制度性安排2025年10月30日前总结纸质版盖章报委医政科
五工作求
（）提高认识落实落细工作措施医疗机构充分认识手术质量安全提升行动保障民群众健康权益促进手术质量安全提升重意义作全面提升医疗质量行动重容医疗机构手术质量安全理示意图（附件2）开展全面查梳理机构基线情况聚焦手术质量安全关键点运科学理工具查找存问题问题导科学制订系统改进方案落实时全面加强员培训尤手术流程相关非医务员培训手术质量安全情况纳入院周会质量安全月刊定期进行通报压实相关员责保障行动取实效
（二）发挥合力营造良工作氛围医疗机构加强机构间交流合作患者提供系统连续医疗服务特医联体牵头医院应指导医联体接收转术恢复期患者医疗机构做术风险理单位密切关注手术质量安全理领域前进展组织开展手术质量安全理相关学培训提升医疗机构医务员理意识理力
（三）措举构建长效运行机制区卫健委加强辖区医疗机构监督指导通目标考核评优评先等措施压实医疗机构体责坚持双齐方面辖区发生严重手术质量安全事件进行全面分析相关责单位员法规严肃追责方面时发现总结先进验时转化政策措施积极构建长效运行机制
手术质量安全提升行动监测指标
指标名称
指标
属性
计量
单位
指标定义
计算方法
指标说明
指标
导
住院患者
围手术期
死亡率
定量
指标
百分（）
住院患者围手术期死亡数占期住院手术患 者总数例
住院患者围手术期死亡率住院患者围手术期死亡数期住院手术患者总数×100
指标重点关注手术日术 24 时 48 时死亡情况
逐步
降低
非计划重
返手术室
手术率
定量 指标
百分（）
种原导致患者手 术需进行计划外 次手术占期患者手术 总例数例
非计划重返手术室手术率患者术
非计划重返手术室次手术例数期
指标重点监控术 48 时 术 31 天重返手术室情况
逐步
降低
患者手术总例数×100
手术发
症发生率
定量 指标
百分（）
发生手术发症患者 例次数占期手术患者 总例次数例
手术发症发生率发生手术发症患者例次数期手术患者总例次数×100
包括妊娠分娩围产期新生患者
逐步 降低
术中动
保温率
定量 指标
百分（）
手术麻醉期间采取动 保温措施（全程连续 动保温间断动保温）全麻例次数占期 全麻总例次数例
术中动保温率手术麻醉期间采取动保温措施全麻例次数期全麻总例次数×100
术中动保温措施包括：动保温设备升温装置等进 行体温保护输血输液加 温装置加温37℃输注
逐步
提高
手术麻醉
定量 指标
百分（）
手术麻醉期间低体温患 者数（医疗目控制 性降温外） 占期接受体温监测麻醉患者 总数例
手术麻醉期间低体温发生率手术麻醉 期间低体温患者数（医疗目控制性 降温外）期接受体温监测麻醉患者总数×100
手术麻醉期间低体温指患者进入手术间开始患者手术间麻醉监测治疗室（PACU）返回病房前核心体温 低 36℃（连续监测低体温持 续≥30 分钟间断监测连续 两次低体温间隔时间≥30分钟）
逐步 降低
期间低体
温发生率
I 类切口手术
抗菌药物预防
率
定量
指标
百分（）
I 类切口手术预防 抗菌药物患者数占 期 I 类切口手术患者总 数例
I 类切口手术抗菌药物预防率I 类切口手术预防抗菌药物患者数期 I 类切口手术患者总数×100
指标反映医疗机构抗菌药 物预防药情况
逐步
降低
日间手术占择 期手术例
定量 指标
百分 （）
日间手术例次数占期 择期手术总例次数 例
日间手术占择期手术例 日间手术例 次数期择期手术总例次数×100
指标日间手术指符合医 疗机构日间医疗质量理暂 行规定定义手术
逐步 提高
住院手术患者 VTE发生率
定量 指标
百分 （）
发生 VTE 住院手术患 者数占期住院手术患 者总数例
住院手术患者 VTE 发生率发生 VTE 住院手术患者数期住院手术患者总数×100
指标反映医疗机构围手术期 VTE 防治理终末情况
逐步 降低
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