生堡塞旦＆銎堕盎鳌查垫兰堡旦箜鲞筮塑皇堕垒e丛鎏塑塑旦兰型：垡：解读2012年童哮喘国际识莉·77··指南解读·摘2012年6月哮喘变态反应免疫国际联合会(icAALL)发布童哮喘国际识(Internatio．nalConsensusonPediatricAsthma)欧洲变态反应床免疫学会(EAACI)美国变态反应哮喘免疫学会(AAAAI)美国变态反应哮喘免疫学院(ACAAI)世界变态反应组织(WAO)组成专家组根2006年修订颁布国际代表性区域性童哮喘指南提出童哮喘诊断治疗方面报告童哮喘国际识更加强调哮喘治疗目标疾病控制需定期评估监测调整治疗方案数童合理药物治疗控制症状减少未患病风险表型特异性哮喘治疗未发展趋势关键词哮喘识指南喘息童Interpretinginternationalconsensusonpediatricasthmain2012XiangLi．KeyLaboratoryofMorDiseasesinChildrenandNationalKeyDisciplineofPediatricsMinistryofEducationDepartmentofAllergyBeijingChildren’SHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversityBering100045ChinaCorrespondingauthor：Xiang血Emait：drxiangli@163．cornAbstractInJun．2012theInternationalCollaborationinAsthmaAllergyandImmunology(iCAALL)committeepublishedInternationalConsensusonPediatricAsthma．Thisreportisaconceptualframeworkforthediagnosisandmanagementofasthmainchildrenbasedonthepediatricasthmaguidelinesrevisedorpromulgatedinternationallyorregionalrepresentativelysince2006whichwaswrittenbyprofessorsfromEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology(EAACI)AmericanAcademyofAllergyAsthma&Immunology(AAAAI)AmericanCollegeofAllergyAsthma&Immunology(ACAAI)WorldAllergyOrganization(WAO)andInternationalConsensus0nPediatricAsthma(ICON)hasmadeemphasisOnthatthetargetofasthmatreatmentistocontroldisease．Toachievethegoalofasthmacontrolweneedtoevaluateandmonitorregularlyinordertoadjustthetreatmentplan．Mostchildrenwithrationaldrugtherapycancontrolsymptomsandreducefuturerisk．Phenotypicasthmatherapyisthefuturedevelopmenttendency．KeywordsAsthmaConsensusGuidelineWheezeChild欧洲变态反应床免疫学会(EAACI)美国变态反应哮喘免疫学会(AAAAI)美国变态反应哮喘免疫学院(ACAAI)世界变态反应组织(WAO)专家组成哮喘变态反应免疫国际联合会(iCAALL)2012年6月发表童哮喘国际识(ICON)iCAALL委员2006年修订颁布国际代表性区域性童哮喘指南分析较指南文件包括澳利亚哮喘理手册2006版哮喘理预防全球策略2011年更新版5岁童哮喘诊断理全球策略2009年版日童哮喘指南2008版美国心肺血液研究关国家哮喘教育预防计划专家组报告32007年版童哮喘诊断治疗PRACTALL识报告2008年版英国哮喘理指南2011年修订版(SIGN)ICON强调项指南关童哮喘理理念点——哮喘治疗目标疾病控制达哮喘控制目标需教育患父母卫生服务专业士教育结合起应规律进行评估监测便精细调整治疗方案数童合理药物治疗控制症状减少未患病风险表型特异性哮喘治疗未发展趋势DOI：10．3760／cma．j．issn．2095—428X．2014．叭．020作者单位：100045首医科学附属北京童医院敏反应科科学国家重点学科通信作者：莉Email：drxiangli@163．con1哮喘定义分类通较指南文件定义哮喘差异性性指出慢性炎症病理质已达成识描述性定义中程度涵盖症状表现类型潜机制迄止关慢性呼吸道炎症支气高反应性症状三者间关系清楚ICON认哮喘定义中增加更加细化描述例细胞类型症状时程逆性触发素增加哮喘认知方面敏感性特异性床应中简化哮喘工作定义更实哮喘变气流阻塞支气高反应性相关慢性炎症病变症状表现反复发作喘息咳嗽气促胸闷已哮喘分类体系包括年龄严重度持续性控制表型基反映哮喘分类体系发展需求严重性／持续性进行分类方法区分原：疾病固严重程度抑治疗抵抗性素(治疗性)导致严重度差异正动态评估控制分类体系取代成指导治疗早2009年更新全球哮喘防治创议(GINA)指南中已指出轻度间歇轻度持续中度持续重度持续种分类体系体现哮喘严重程度存变性特征反映治疗反应程度建议哮喘严重度分级水应达哮喘控制需治疗程度进行分级前应中国童支气哮喘诊断治疗控制评估ICON列举没疾病活动状态谓完全控制概念控制评估2维度维度前损害(评估
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．78．堡塞旦』坠整堕壅垫查垫兰生旦箜鲞笙塑璺堕竺垒P丛璺垫坠生呈竺型垫兰：堕：条目5项日问症状夜问症状缓解药物活动受限5岁童肺功)维度未风险(评估条目2项哮喘急性加重频次药物良反应)完全控制定义维度条目均零门槛正常肺功较原控制级明显提升谓控制级高水哮喘进行表型分类种指导疾病体化理新理念床应价值研究中根确切触发素提出表型分类方法(病毒诱发运动诱发变应原诱发未确定素)提供种简单表型分类系统指导治疗策略仅仅表型分类体系代表更加精确关反映确切病理生理机制表型体系表型特异性生物标志物深入研究更适宜床实践2诊断流程鉴诊断具备典型症状反复发作床诊断哮喘起步点现存争议集中反复发作次数频率绝数指南指出少3次发作典型病史外诊断程序ICON诊断点(相)重性序排列：(1)史中反复呼吸道症状(喘息咳嗽呼吸困难胸闷)通常夜间／清晨症状严重运动病毒感染暴露烟草烟雾灰尘宠物真菌潮湿环境气候变化哭闹暴露变应原导致发作(2)敏史(湿疹食物敏变应性鼻炎)(3)哮喘变应性疾病家族史(4)体格检查发现胸部听诊喘息声变应性疾病鼻炎湿疹症状／体征(5)肺功评估(包括呼吸道逆试验测定)(6)敏程度评估(皮肤点刺试验血清特异性IgE)(7)排诊断检查(x片)(8)试验性治疗(9)呼吸道炎症评估(呼出气氧化氮分析痰嗜酸性粒细胞计数)(10)呼吸道高反应性评估(非特异性支气激发实验乙酰甲胆碱运动)述客观检查床应强调评估肺功哮喘诊断监测均具重意义适采肺量测定法年龄建议5～7岁然现童指南直接应成判定标准第1秒力呼气容积80％预计值视正常支气舒张试验逆性≥12％视异常然缺乏更童循证医学证重新评估相关指标应标准必呼吸峰流速(PEF)测定包括逆性变异性童掌握正确方法前提助监测病情年龄<5岁童视应条件定采脉震荡法特殊呼吸道阻力体描仪评估肺功呼出气中氧化氮增高确定应皮质类固醇激素治疗反应性佳帮助发现潜治疗性差患者痰嗜酸性粒细胞项参数床效性尚缺乏证目前建议痰嗜酸性粒细胞诊断监测童哮喘绝部分药物运动激发试验童尚未进行标准化科研目应床常规需支气哮喘病进行鉴诊断疾病谱基包括(1)感染免疫相关疾病变应性支气肺曲霉菌病变应反应细支气炎免疫缺陷反复呼吸道感染鼻炎鼻窦炎结节病肺结核(2)支气病理改变性疾病支气扩张支气肺发育良囊性纤维化原发性纤毛运动障碍(3)机械性阻塞先天畸形淋巴结肿瘤吸异物喉软骨软似气软化血环／喉蹼声带功障碍(4)非呼吸系统疾病先天性心脏病胃食反流病神肌肉性失常(导致误吸)心性咳嗽试验性治疗确定诊断病例特5岁童建议短期(3月)吸入激素试验性治疗治疗期间(症状)显著改善治疗停止恶化支持哮喘诊断治疗反应性阴性时完全排诊断3药物治疗童吸性糖皮质激素(ICS)应剂量规ICON现行指南特点低剂量ICS部分轻度哮喘患病情控制持续性哮喘患应日ICS中高剂量分低剂量2倍4倍氟尼缩松曲安奈德2药物种类低剂量3倍高剂量种ICS剂量．反应曲线然未知部分患言药物达台期时均起效起效剂量约中等剂量低中等剂量旦症状控制良应该逐渐ICS减低效剂量种ICS日低剂量见表1剂量现行中国童哮喘防治指南较常二丙酸倍氯米松(5岁低剂量范围100—200斗g5岁低剂量范围200～500斗g)布奈德(5岁低剂量范围100～200恤g5岁低剂量范围200—600斗g)布奈德混悬液(低剂量范围250～500斗g)氟卡松(5岁低剂量范围100—200Ixg5岁低剂量范围100～250斗g)4种剂型日低剂量应予重新认识更加明确类药物低限剂量ICON然指出ICS作生物利率具体差异性哮喘治疗剂量反应关系曲线相坦低维持剂量应该体化激素总量应包括针变应性鼻炎特应性皮炎局部应激素剂量ICS应第1年身高生长降低接1cm停药持续影响研究表明ICS患成年期身高影响然存良反应白障骨质疏松童期少发生表1吸入性糖皮质激素剂量Table1Inhaledcorticosteroidsdoseequivalence垫塑旦曼堡型量竖2二丙酸倍氯米松HFA100布奈德100布奈德(混悬液)250环素奈德80氟尼缩松500氟尼缩松HFA160氟卡松丙酸酯100莫米松糠酸酯100醋酸曲安奈德400白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特全球广泛应床研究中ICS效性LTRA患者应LTRA作优ICS数指南建议哮喘长期控制治疗初级治疗方案中LTRA定低剂量ICS第二治疗选择线治疗备选药物升级治疗中LTRA作联合药效性次联合长效B：受体激动剂(LABA)LTRA适合鼻炎患者运动诱发哮喘长效LABA包括沙美特罗福莫特罗LABA必须ICS联合应作附加治疗药物年龄患成中ICS联合LABA高剂量ICS更改善哮喘预鉴年龄患应ICS联合LABA治疗效果循证医学足安全性效性尚清楚LABA5岁童哮喘治疗中位存争议5岁G1NA方案中推荐应LABA联合ICS色酮类药物包括色甘酸钠奈罗米调节肥细胞炎性
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堡塞旦』L登堕盎盘查Q兰笙旦筮查筮塑垦垒型业尘竺翌兰兰型：三型：．79．介质释放嗜酸性粒细胞趋化天服34次色酮类药物作效果ICS安全性高传统意义数指南作二线治疗药物许国家中已渐茶碱类药物常药物甲基黄嘌呤作ICS附加药作效果LABA弱治疗窗窄严重良反应需监测血药浓度建议作二线治疗药物选择奥玛珠单抗适常规药物控制佳变应性哮喘童4药物阶梯式治疗方案ICON阶梯式控制治疗方案定义0～5级急性缓解期药物急性发作分级控制级分期时症状出现喘息发作症状轻级(0级)需长期控制药级需种长期控制药物治疗(第1级)果症状控制需2种药物联合应吸入激素剂量加倍(第2级)果治疗利继续增加吸入激素剂量联合药物(第34级)非常严重患者口服糖皮质激素治疗作治疗方案(第5级)关生物治疗童治疗指南中第3级3级建议应奥玛珠单抗应定期评估病情解控制情况进行升级降级治疗升级治疗前应注意治疗性变应原暴露情况鉴诊断需强调治疗级药物治疗效果安全性均相应该针年龄优化选择外患者药物反应较体差异应该重视病情密切监测便治疗做出相应调整阶梯式治疗记忆诀：级数字代表药物种类ICS剂量水5免疫治疗SIT床效性安全性方面衡量指南建议ICON中SIT童哮喘中位讨争议认需做更研究提供明确建议SIT推荐应严重哮喘患者疗程3～5年<5岁GINA方案考虑严重良反应推荐年龄进行治疗舌免疫治疗皮免疫治疗相治疗途径痛适合童6监测建议3月左右复核患者日常哮喘控制药物方法期间出现1次哮喘发作应该考虑缩短复核时问间隔呼吸量测定法监测童肺功效PEF监测症状更严重症状严重度敏感患者选择方法评估哮喘控制情况家庭日常监控哮喘治疗性吸入技术评估监测十分重童哮喘指南中没推荐监测呼出气氧化氮然文献氧化氮浓度监测提供支持相呼吸道高反应性诱导痰嗜酸性粒细胞监测作目前明朗采降级治疗停止哮喘控制药物监测应该持续更加密集7教育普遍推荐书面体化理计划做哮喘行动计划应包括日常药物方法具体说明关哮喘加重复发早期识正确处理方法应年龄层童相适应教育方法结合初诊室诊哮喘教育通点实施教育干预补充青少年导参学校基础哮喘教育计划广泛哮喘童参接受基计算机网络教育干预方法值特针年龄较童青少年医疗专业员教育持续性必卫生局政府进行哮喘教育宣教(收稿日期：2013—1122)(文编辑：李常艳)关中华医学会系列杂志投稿网址声明维护广读者作者权益中华医学会系列杂志声誉防止非法网站假方网站诱导作者投稿通骗取相关费非法获利现中华医学会系列杂志稿件理系统网址公布请广作者加甄1．稿件远程理系统网址：中华医学会网站(http：／／WWW．cma．org．ca)首页业务中心栏目中华医学会杂志社网站(http：／／www．medline．org．cn)首页稿件远程理系统中华医学会系列杂志官方网站接受投稿作者时查阅稿件处理情况·作者须知·2．编辑部信息获取：登录中华医学会杂志社网站(http：／／www．medline．org．cn)首页中华医学会系列杂志览表中查阅系列杂志名称编辑部址联系电话等信息3．费支付：中华医学会系列杂志视杂志具体情况关规定酌情收取稿件处理费版面费稿件处理费作者投稿时支付版面费该稿件通专家审稿决定刊收取欢迎投稿编辑部联系特声明
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