1
医院感染理工作流程图
医院感染控制工作流程图
消
毒
灭
菌
效
果
环
境
卫
生
学
监
测
全
员
培
训
资料登记档
医
院
消
毒
灭
菌
隔
离
理
重
耐
药
菌
监
测
理
医院感染理
质量控制
医院感染理委员会
感染理工作总结
ICU
目
标
性
监
测
院
感
病
例
监
测
暴
发
控
制
级
类
员
专
题
培
训
次
行
医
疗
品
消
毒
药
械
处
置
医院感染理办公室
制定医院感染理工作计划制度
血
源
性
职
业
暴
露
登
记
评
估
追
踪
专
职
员
培
训
医
院
感
染
理
相
关
制
度
措
施
落
实
抗
生
素
合
理
病
原
学
送
检
情
况
医
院
感
染
理
质
控
组
活
动
情
况
医
疗
废
物
理
重
点
环
节
群
高
危
素
感
染
控
制
手
卫
生
理
医院感染
监测
医院感染质控组
继续教育
培训
结果分析 考核考核考评分析
存问题时整改 2
二医院感染控制质量考核工作流程图
资料档
报分院长
医院感染质控会议反馈
考核情况汇总反馈
院感办质控办复查改进效果
科室时整改进行效果评价
发现问题时反馈科室提出改进措施
医院感染相关规范求制定科考核标准
院感办考核标准组织
定期定期考核
质控办考核标准
定期考核 3
三医院感染病例监测工作流程图
住院病
医院感染实时监控软件
时处理排
专职员协助诊疗医生分析
感染原提出整改措施
进行合理治疗护理
院感办通监控软件
报病例进行确认审核
非院感染病进行调查
查否存病例漏报
院感病例相关信息感染原
科院感工作手册做登记
月统计感染率感染部位
分布感染科室分布等
院感染相关质控指标报省院感质控中心院质控办统计科
汇总资料档
疑似院感染病
非院感染病院感染病
时确诊报
季度通医院感染理工作简讯床反馈 4
四医院感染暴发应急处理工作流程图
立报告院领导关部门启动应急预案成立应急组
床科室发现医院感染流行趋势
院感办报事件进行调查核实
立报医院感染理办公室（52619）
查找感染源应急组分析引起感染原证实暴发事件
护理部调配
员指导落
实消毒隔离
检验科提高
技术支持
病原学检验
医务处组织
会诊指导
床药治疗
科室落实相关
措施隔离病
积极治疗
院感办进行流
调采样相
关措施指导
2h 级关部门报告
分析调查资料
写出调查报告
总结验
制定防范措施
资料档 5
五医院感染知识继续教育工作流程图
培训计划确定培训员
新进员 进修员 职员 实生 院感专职员
接受省市医院感
染理质量控制
中心医院感染
知识培训
考试取证
接受医院感染相关知识培训
持证岗
考核结
反馈
岗
前
培
训
全
员
培
训
专
题
培
训
月
科
培
训
资料档
年参加全国
省市级医院感
染理相关知识
培训 16 学时 6
六消毒灭菌效果环境卫生学监测工作流程图
紫
外
线
灯
强
度
监
测
消
毒
剂
监
测
医
务
员
手
卫
生
消
毒
效
果
监
测
物
品
环
境
表
面
消
毒
效
果
监
测
定期医院消毒灭菌效果环境卫生学进行监测
监测结果汇总
空
气
消
毒
效
果
监
测
镜
消
毒
灭
菌
效
果
监
测
医院感染理办公室
血
液
透
析
水
监
测
灭
菌
消
毒
物
品
监
测
合格 合格
汇总结果分析反馈科室
报分院长
资料档
反馈科室
协助分析查找原
采取措施重新监测
压
力
蒸
汽
灭
菌
效
果
监
测
重点科室 7
七医护员职业暴露处理报告工作流程图
规定定期踪访
院感办职业暴露事件进行登记
院感办核实病情况暴露者进行风险评
估检查相应抗原抗体必时预防药
科护士长报告填报职业暴露登记表报院感办
皂液流动水伤口进
行洗 75酒精
05碘伏进行局部消毒
皂液流动水清洗皮肤
生理盐水洗黏膜
立伤口心端远
心端挤出血液
针头锐器刺伤 皮肤黏膜受污染
职业暴露
医护员
资料档 8
院
感
办
风
险
评
估
全
程
进
行
指
导
监
督
八床重点科室医院感染风险评估工作流程图
床重点科室
明确环境信息
运评估工具技术：头脑风暴法
结构化访谈检查表法等
科医院感染存风险进行识
风险识
周期高风险项风险
优先级进行较进行整改
评价否达预计目标
风险应
风险评价
风险分析
风险评估周期次组织科风险评估
针高风险项提出改进措施制定整改目标
收集评估表汇总进行风险优先级排名
选出风险优先级高三项进行风险评价
组织员风险项进行分析量化风险级
识出风险列出形成风险评估表 9
九医疗废物分类收集处理工作流程图
检查医疗废物包装否完整封口否严密
48h 泰州宇新公司专车运走医疗废物暂
存员做交接填写转移联单
医疗废物专路线妥善运暂存
医疗废物回收员科室员
做交接记录双签名
符合求称重做记录：
产生日期科室名称类重量等
专职回收员医疗废物回收专路线
专推车科收集医疗废物
黄色垃圾袋
药物性废物病理性废物感染性废物 化学性废物损伤性废物
科室医疗废物分类求分类放置医疗废物做登记暂存理
医疗废物
资料档保存 3 年
黄色锐器盒
少量
医院污水
处理系统
少量 10
十重耐药菌监测报告处置工作流程图
院感办做登记
督促床做隔离措施
做危急值报告登记时达隔
离医嘱实施接触隔离措施做
重耐药菌措施落实相关记录
床科室 院感办
症治疗病标复查
非重耐药菌 普通病进行诊治重耐药菌
培养阳性 培养阴性
检验科电话通知床科室院感办报告单标注
检验科细菌室细菌培养
采集标病原学送检
患者床症状转治愈连续 2 次
培养阴性（间隔＞24h）解隔离
感染性疾病患者
定期定期考核床
隔离措施落实情况
时反馈
联合检验科季度重
耐药菌检出情况进行汇总
分析床反馈
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医院感染理工作流程图
医院感染控制工作流程图
消
毒
灭
菌
效
果
环
境
卫
生
学
监
测
全
员
培
训
资料登记档
医
院
消
毒
灭
菌
隔
离
理
重
耐
药
菌
监
测
理
医院感染理
质量控制
医院感染理委员会
感染理工作总结
ICU
目
标
性
监
测
院
感
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例
监
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暴
发
控
制
级
类
员
专
题
培
训
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行
医
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品
消
毒
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医院感染理办公室
制定医院感染理工作计划制度
血
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性
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评
估
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踪
专
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医
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医
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理
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环
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素
感
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控
制
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卫
生
理
医院感染
监测
医院感染质控组
继续教育
培训
结果分析 考核考核考评分析
存问题时整改 2
二医院感染控制质量考核工作流程图
资料档
报分院长
医院感染质控会议反馈
考核情况汇总反馈
院感办质控办复查改进效果
科室时整改进行效果评价
发现问题时反馈科室提出改进措施
医院感染相关规范求制定科考核标准
院感办考核标准组织
定期定期考核
质控办考核标准
定期考核 3
三医院感染病例监测工作流程图
住院病
医院感染实时监控软件
时处理排
专职员协助诊疗医生分析
感染原提出整改措施
进行合理治疗护理
院感办通监控软件
报病例进行确认审核
非院感染病进行调查
查否存病例漏报
院感病例相关信息感染原
科院感工作手册做登记
月统计感染率感染部位
分布感染科室分布等
院感染相关质控指标报省院感质控中心院质控办统计科
汇总资料档
疑似院感染病
非院感染病院感染病
时确诊报
季度通医院感染理工作简讯床反馈 4
四医院感染暴发应急处理工作流程图
立报告院领导关部门启动应急预案成立应急组
床科室发现医院感染流行趋势
院感办报事件进行调查核实
立报医院感染理办公室（52619）
查找感染源应急组分析引起感染原证实暴发事件
护理部调配
员指导落
实消毒隔离
检验科提高
技术支持
病原学检验
医务处组织
会诊指导
床药治疗
科室落实相关
措施隔离病
积极治疗
院感办进行流
调采样相
关措施指导
2h 级关部门报告
分析调查资料
写出调查报告
总结验
制定防范措施
资料档 5
五医院感染知识继续教育工作流程图
培训计划确定培训员
新进员 进修员 职员 实生 院感专职员
接受省市医院感
染理质量控制
中心医院感染
知识培训
考试取证
接受医院感染相关知识培训
持证岗
考核结
反馈
岗
前
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训
全
员
培
训
专
题
培
训
月
科
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训
资料档
年参加全国
省市级医院感
染理相关知识
培训 16 学时 6
六消毒灭菌效果环境卫生学监测工作流程图
紫
外
线
灯
强
度
监
测
消
毒
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监
测
医
务
员
手
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消
毒
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监
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品
环
境
表
面
消
毒
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监
测
定期医院消毒灭菌效果环境卫生学进行监测
监测结果汇总
空
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消
毒
效
果
监
测
镜
消
毒
灭
菌
效
果
监
测
医院感染理办公室
血
液
透
析
水
监
测
灭
菌
消
毒
物
品
监
测
合格 合格
汇总结果分析反馈科室
报分院长
资料档
反馈科室
协助分析查找原
采取措施重新监测
压
力
蒸
汽
灭
菌
效
果
监
测
重点科室 7
七医护员职业暴露处理报告工作流程图
规定定期踪访
院感办职业暴露事件进行登记
院感办核实病情况暴露者进行风险评
估检查相应抗原抗体必时预防药
科护士长报告填报职业暴露登记表报院感办
皂液流动水伤口进
行洗 75酒精
05碘伏进行局部消毒
皂液流动水清洗皮肤
生理盐水洗黏膜
立伤口心端远
心端挤出血液
针头锐器刺伤 皮肤黏膜受污染
职业暴露
医护员
资料档 8
院
感
办
风
险
评
估
全
程
进
行
指
导
监
督
八床重点科室医院感染风险评估工作流程图
床重点科室
明确环境信息
运评估工具技术：头脑风暴法
结构化访谈检查表法等
科医院感染存风险进行识
风险识
周期高风险项风险
优先级进行较进行整改
评价否达预计目标
风险应
风险评价
风险分析
风险评估周期次组织科风险评估
针高风险项提出改进措施制定整改目标
收集评估表汇总进行风险优先级排名
选出风险优先级高三项进行风险评价
组织员风险项进行分析量化风险级
识出风险列出形成风险评估表 9
九医疗废物分类收集处理工作流程图
检查医疗废物包装否完整封口否严密
48h 泰州宇新公司专车运走医疗废物暂
存员做交接填写转移联单
医疗废物专路线妥善运暂存
医疗废物回收员科室员
做交接记录双签名
符合求称重做记录：
产生日期科室名称类重量等
专职回收员医疗废物回收专路线
专推车科收集医疗废物
黄色垃圾袋
药物性废物病理性废物感染性废物 化学性废物损伤性废物
科室医疗废物分类求分类放置医疗废物做登记暂存理
医疗废物
资料档保存 3 年
黄色锐器盒
少量
医院污水
处理系统
少量 10
十重耐药菌监测报告处置工作流程图
院感办做登记
督促床做隔离措施
做危急值报告登记时达隔
离医嘱实施接触隔离措施做
重耐药菌措施落实相关记录
床科室 院感办
症治疗病标复查
非重耐药菌 普通病进行诊治重耐药菌
培养阳性 培养阴性
检验科电话通知床科室院感办报告单标注
检验科细菌室细菌培养
采集标病原学送检
患者床症状转治愈连续 2 次
培养阴性（间隔＞24h）解隔离
感染性疾病患者
定期定期考核床
隔离措施落实情况
时反馈
联合检验科季度重
耐药菌检出情况进行汇总
分析床反馈
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