- 1. 科级院感管理小组由科主任负责并由科室相关人员组成。
建立与科室功能相关制度及记录文件。
重点检查整改措施落实情况。
科级院感染管理小组定期召开工作会议。
每半年召开一次。
要有文字记录。
- 2. 医院各相关部门在院感管理中职责分工明确(文字材料)医院感染管理委员会
医务科
护理部
总务科
药剂科
检验科
各临床科室
- 3. 具有相应的学识水平。
实际工作能力。
主治医师。
高年住院医师。
专职担任
医院感染管理负责人(要求)
- 4. 医院感染管理委员会:(权限)有明确的职责与管理权限。
建立相关的工作制度与记录文件。
能参与医院质量管理决策的过程。
医院要建立医院感染管理年度专项工作经费预算。
专项经费能够得到切实的落实。
- 5. 医院感染管理委员会:(手册)预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南。
手册要能定期进行修订(记录修订日期)
修订应以科学为依据,进行必要的讨论。
手册的内容能迅速推广相应的具体措施。
手册中必须是标准的预防规范内容。
具体的院感对策及职业感染对策的内容。
- 6. 医院感染管理委员会:(制度)各相关科室的医院感染管理制度。
抗生素管理制度。
一次性物品管理制度。
消毒隔离制度。
医疗废弃物管理制度。
传染病管理制度。
预防员工院内感染管理制度等。
- 7. 医院感染委员会:(培训)定期对全体员工进行院感管理知识培训。
对医院感染的重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核。
对传染病防治的培训。对防护用品的合理正确使用。
对“院感”突发事件能进行定期的教育。
抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。
- 8. 新员工上岗前培训符合“院感管理规定”的内容。
对员工进行遭受感染(含化学损伤)时紧急处理程序的教育及相关基本知识。
医院感染管理专职人员培训时间每年不少于15学时,其他管理与医务人员培训时间每年不少于6学时,工勤人员每年不少于3学时。
考核记录医、护、技、卫生工(试卷)。
各级各类相关工作人员培训与考核合格后上岗。
- 9. 医院感染管理委员会:(监测)医院感染率≤ 6%。(记录)
I类切口感染率<0.5%。(随访记录)
医院感染漏报率<10%。(记录)
住院病人的抗生素使用率<70%。(10份)
定期对消毒灭菌装置用生物学等检测方法进行效果评价(记录)。
医院污水、污物处理达标。
- 10. 紫外线消毒管理:紫外线消毒登记本(日期、时间、累计时间、签名)。
灯管保持清洁,定期用酒精棉球擦试。
使用的紫外线强度监测指示卡,应取得卫生许可批件,并在有效期内使用。
用紫外线消毒室内空气时,房间内应保持清洁干燥,减少尘埃和水雾。
- 11. 医院感染管理委员会:(防护)建立员工健康档案。(比例)
有员工定期健康检查的机制。
员工“乙肝”等相关项目的
预防接种制度与落实情况。
员工遭受感染、化学损伤、
化学污染的紧急处理程序
与措施。
- 12. 锐器伤的预防:如不慎被锐器刺伤,应立即采取相应保护措施,清创,对创面进行严格消毒处理,并进行血源性传播疾病的检查和随访。
被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤,应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者皮下注射乙肝疫苗10 u g、5 u g 、5 u g (按0月、1月、6月间隔)
- 13. 医院感染管理委员会:(传染病防治管理措施)建立传染病报告制度并明确责任人。
每年对传染病疫情报告执行情况自查次数。
自查传染病漏报率。
有对“院感”突发事件的应急预案及报告。
相关科室传染病登记本、卡片、信封。
- 14. 空气传染(如TB、SARS)可疑病人及流感可疑病人必须有对应的方法、向相关员工明确通报及相应对策和明确规范。
必要时设立“隔离房间”(TB、SARS、麻疹、流腮、流行性角膜炎等)。
在TB暴露环境工作的医师、护师、技师等每个人的结核菌素皮内试验反应。
防护用品的适宜、可靠。(口罩)