- 1. 屈指肌狭窄性腱鞘炎医师
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- 3. 手部相关解剖 掌指关节
拇指掌指关节
1、拇指掌指横纹适对掌指关节;
在第一掌骨头掌面的两侧,恒有
两个籽骨,其上横跨一横韧带,
构成一个三面是骨一面是韧带
的狭小的骨纤维管,拇长屈肌
腱由其中通过。
2、2-5指:由掌骨头与近侧指骨
基底组成,适对远侧掌横纹
平面。
- 4. 滑车系统:
是由5个滑车环形滑车(A1、A2、A3、A4、A5滑车),4个交叉滑车(C0、C1、C2、C3滑车)和一个掌腱膜滑车PA组成,各滑车自近端至远端顺序依次为PA、A1、C0、A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5。
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- 6. 掌侧滑液鞘及腱鞘
自掌骨头至屈肌肌腱止点有一个纤维鞘称屈指肌腱鞘。
腱鞘的深面背侧为骨性壁及掌板(在掌指关节和指间关节的掌侧的纤维软骨板)。掌板与屈指肌腱鞘紧密相连,构成腱鞘底的一部分。
腱鞘内有屈指深、浅肌腱通过。而腱之外覆盖着滑液鞘。
此滑液鞘将2-5指肌腱包绕到腕管,将拇长屈肌腱包绕到腕管以上。腱鞘及滑液鞘内的液体可润滑肌腱。
指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成, 滑液鞘为纤维鞘所支持, 并与之融合, 其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续, 且附着于骨面上。在掌骨头附近, 外层纤维鞘增厚, 形成环状支持韧带, 其两端附着在掌骨头掌面两侧,与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构
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- 8. 病因病理病因:
1.慢性劳损:手指长期快速的用力活动,如织毛衣、演奏乐器、洗衣、打字,是其主要病因。
2.解剖结构:相对狭窄的骨纤维管道、肌腱走行方向发生改变部位,使局部肌腱及腱鞘的机械摩擦力增大。
3.年龄、性别因素:好发于中老年妇女(存疑:职业因素还是内分泌因素?)
4.结缔组织病 (胶原病):如类风湿性关节炎。
5.先天性肌腱异常。
- 9. 病理:
屈指肌腱及腱鞘无菌性炎症反应,充血、渗出、水肿,进而腱鞘壁增生、肥厚、粘连。肌腱变性、变形呈梭形或葫芦形。肌腱通过骨纤维管道困难,致疼痛及弹响[1]。
异议:支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩, 肌腱通过鞘管时, 将部分鞘膜带入骨纤维管内, 如此反复, 被挤进并淤积在骨纤维管内的鞘膜不断增多, 形成硬结[2]。
- 10. 好发人群及部位中老年妇女
拇、中、环指。拇指最多见
- 11. 临床表现与诊断症状:起病缓慢,早期掌指关节掌侧局限性酸痛,晨起或劳累后加剧,活动稍受限。逐渐发作,疼痛可向腕部及手指远侧放散,随病情加剧,手指屈伸时产生扳机样动作及弹响。严重者手指绞锁,活动障碍。
体征:掌指关节掌侧压痛,可触及结节,屈伸手指可感到结节状物滑动及弹跳感。严重者手指固定,屈伸活动障碍。
- 12. 诊断、分期原则:参考胥少汀*诊断标准。主要以有无卡压征,分为三期
(1)早期(炎性渗出期):手指掌指关节部疼痛,屈伸不利,无明显卡压征如弹响等;
(2)中期(鞘管狭窄期):多见。患指掌指关节部疼痛,活动时反复发作弹响,可扪及结节状物滑动及弹跳感,偶有关节交锁,或需外力才能完成手指屈伸;
(3)后期(弹性固定期):局部疼痛较轻,手指固定于伸直位或屈曲位,主、被动活动均严重受限。
- 13. 鉴别诊断慢性软组织损伤
骨关节炎
屈指肌腱断裂
风湿、类风湿性关节炎
化脓、痛风性关节炎
- 14. 腱鞘炎分类1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
又称妈妈手,其表
现特征是腕关节桡侧
疼痛,并与拇指活动
有密切关系。本病多
发于40岁以上的女性,
但在哺乳期妇女也有
发病。
- 15. 2.肌鞘炎
又称轧砾性肌鞘炎。在腕部活动增多时,腕背近侧出现红肿、发热、局部压痛,压之可产生捻发音或踏雪音。
腱鞘炎分类皮下气性坏疽,
蜂窝组织炎、皮下
气肿等
- 16. 腱鞘炎分类3.尺侧腕伸肌腱鞘炎
是引起腕关节尺侧痛的原
因之一。尺侧腕伸肌肌腱
和周围的鞘管对远端桡尺
关节和腕三角纤维软骨复
合体起重要的支撑作用。
在腕部活动度过大时,因
反复牵拉或扭伤,可诱发
腕尺侧痛,尤其在用力时
腕部酸痛无力。
- 17. 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎常发生在
拇、中、环指,发病年龄一般在
40岁以上。起病初期在手指屈伸
时产生弹响、疼痛,故又称“扳
机指”。患者常自述关节活动不
灵活,关节肿胀。严重时关节绞
锁在屈曲或伸直位,关节不能伸
直或屈曲。酸痛无力。 4.屈指肌腱狭窄性腱鞘炎
- 18. 治疗早期:
制动
局部封闭
理疗
中西药外敷
推拿、针灸中后期:
小针刀
手术治疗
- 19. 局部封闭适应证:早期、中期卡压症状不严重者。
禁忌症:高血压、糖尿病消化道溃疡、结核及骨坏死症、反复发作,曾使用过局部封闭治疗无效者、手术后又复发者、儿童先天性腱鞘狭窄。
常用药物和剂量(1)醋酸泼尼松龙(醋酸强的松龙)0.3~0.5ml(7.5~12.5mg),可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用;(2)醋酸曲安奈德注射液0.5~1ml(20~40mg)和2%盐酸利多卡因2ml组成混合液,注药0.5~1.0ml;(3)复方倍他米松注射液0.5~1ml,也可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。
- 20. 局部封闭进针部位及方向:正常鞘管的壁层与脏层之间,壁层与脏层间的距离很小,几乎是紧贴在一起的,在痛点以远0.5~1cm处掌侧,针尖向远侧,针尾在近侧,嘱患者屈曲手指指间关节,刺入屈指肌腱后,嘱患者伸直手指远、中节,此时肌腱向远侧滑动,刺入肌腱的针尖便自运退出肌腱,而近节指腹及其深层的鞘管并不滑动,这样,注射针尖的斜面就刚好停留在鞘管的脏壁层之间,注药后可保证药液不渗出鞘管外,又不会注射在肌腱内。
局封的次数和疗程:正确的局封时间应每隔7~10d1次,2~3次为1疗程,1个疗程结束,多可缓解。若不缓解,则应考虑手术治疗。
注意事项:治疗后制动
- 21. 讨论:局部封闭常见并发症肌腱变性导致自发性断裂
感染
神经、血管损伤
- 22. 针刀治疗讨论:
1.适应症、治疗目的、切开部位及范围、刀具选择、针刀操作方法、针刀治疗后护理。
2.如何快速掌握要领。
- 23. 工具准备:孔巾、小针刀、5ml注射器针、利多卡因2ml、龙胆紫、棉签、酒精、敷料。
针刀治疗步骤:
- 24. 针刀治疗步骤:体位
掌心向上,手平放
于治疗台上。
- 25. 操作方法:治疗前,术者仔细检查触摸定位掌指关节掌侧的横轴线与纵轴线的交点、定位后用龙胆紫在病变处定一标记,进刀点在标记远端,严格消毒、铺巾。
针刀治疗步骤:
- 26. 用2%利多卡因注射液局麻后,用小针刀面向病变部位90°刺入皮肤直至腱鞘。务必保证针刀位于腱鞘的中央,不可左右偏移,以免损伤神经血管及肌腱。针刀治疗步骤:切开部位
- 27. 此时,术者会感觉切断坚韧组织发出的“喳喳”声。纵行松解约7-8mm后退刀致皮下,嘱患者伸屈患指,若绞锁解除,关节功能伸屈正常,就完成操作,否则继续用针刀在切弹响处直至弹响消失,患指伸屈自如即可出刀,敷料包扎3天。术后嘱患者坚持伸屈患指功能锻炼。防止粘连,若1次效果不佳,可在2周后重复
治疗1次。
针刀治疗步骤:
- 28. 并发症感染
肌腱断裂
神经、血管损伤
肌腱粘连
- 29. 注意事项:1、严格无菌操作、避免感染。
2、局麻时记得回抽。
3、必须熟悉局部解剖关系,避免误伤血管神经。
4、松解幅度不宜过大,穿刺鞘管时有一定的落空感,不要切刺太深伤及肌腱。
5、术后早期进行主动的伸屈指功能锻炼。
- 30. 手术治疗适应症:中、后期患者,弹
响不显,活动障碍。
切口:拇指在掌指纹、其余
四指在掌横纹做1cm横行微
创切口深达屈指肌腱表面。
- 31. 手术治疗显露肌腱及腱鞘,在肌腱前侧
切开并切除部分腱鞘,做手指
过伸过屈活动,如存在肌腱粘
连,可进一步游离之。至手指
屈伸无阻为度。缝合切口,包
扎5-7 d,手指每天主动屈伸
2-3小时,口服抗生素预防感
染。
- 32. 其他理疗、中西药外敷、按摩治疗、针灸治疗等非手术治疗,均适应于早期患者,中后期效果不佳。
早期重点在于制动,中后期术后需嘱患者多活动。
- 33. 参考文献武晓峰 小针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 1007-5615(2009)01-0038-02
胥少汀,葛宝丰,徐印坎 .实用骨科学[M] . 人民军医出版社 ,2005: 1587-1589
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丁自海,王增涛《手外科解剖学图鉴》2007版
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百度文库、百度百科
中华手外科网
丁香园
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