- 1. 第11章麻 醉 Anesthesiology
- 2. 第1节概 述
- 3. 麻醉学范畴
临床麻醉过程
临床麻醉分类
特殊麻醉措施
- 4. 麻醉学范畴临床麻醉 (clinical anesthesia)
疼痛治疗 (pain management)
急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛
急救复苏 (first-aid and resuscitation)
重症治疗 (intensive care)
- 5. 临床麻醉过程 麻醉诱导 (induction)
麻醉维持 (maintenance)
麻醉苏醒(recovery)
- 6. 临床麻醉分类全身麻醉(general anesthesia)
吸入麻醉(inhalational anesthesia)
静脉麻醉(intravenous anesthesia)
局部麻醉 (local anesthesia)
- 7. 局部麻醉表面麻醉(topical anesthesia)
局部浸润麻醉(infiltration anesthesia)
静脉局部麻醉(Bier block)
神经阻滞(nerve block)
神经丛阻滞(nerve plexus block)
椎管内阻滞
蛛网膜下腔阻滞(腰麻,subarachnoid block)
硬脊膜外腔阻滞(epidural block)
骶管阻滞(caudal block)
- 8. 特殊麻醉措施控制性降压(deliberate hypotension)
人工低温(deliberate hypothermia)
急性等容血液稀释
(acute normovolemic hemodilution)
- 9. 第2节 麻醉前准备Preanesthetic Preparation
- 10. 患者准备
麻醉选择
药品、器械准备
麻醉前用药
- 11. 一、患者准备 病情评估
ASA分级
身体和精神准备
禁食、水
术前访视
非外科疾病的治疗
- 12. 二、麻醉选择影响因素
病情
手术种类
麻醉科医师的水平
麻醉药物
麻醉及监测设备
- 13. 三、药品、器械准备 麻醉用具
麻醉药品
麻醉机
监测设备
ECG、NBP、SpO2
ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2
特殊药品
-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类
抢救药品
atropine、ephedrine 、phenylepherine 、epinepherine
- 14. 四、麻醉前用药 目的
镇静(sedation)和催眠(hypnosis)
镇痛(analgesia)
抑制腺体分泌
抑制不良反射
常用药物
安定镇静药
催眠药(hypnotics)
镇痛药(analgesics)
抗胆碱药
- 15. 第3节全身麻醉Ggeneral Anesthesia
- 16. 意识消失
痛觉消失
肌肉松弛
抑制应激反应
维持生理反射
- 17. 全身麻醉分类
常用药物
气管插管
麻醉机
并发症及其处理
- 18. 分类
吸入麻醉 (inhalational anesthesia)
静脉麻醉(intravenous anesthesia)
- 19. 一、吸入麻醉吸入麻醉药吸收
吸入浓度
分钟通气量
CO
理化特性 血/气分配系数
麻醉强度
油/气分配系数
MAC
吸入麻醉实施
麻醉诱导
麻醉维持
- 20. 吸入麻醉的优缺点优点
作用全面:镇静、镇痛、肌松
麻醉的可控性更强
心肌保护作用
缺点
环境污染
肝毒性(主要指氟烷)
抑制缺氧性肺血管收缩
恶心呕吐
恶性高热
- 21. 常见吸入麻醉药N2O (nitrous oxide)
异氟烷( isoflurane)
七氟烷(sevoflurane)
地氟烷(desflurane)
- 22. 常用吸入麻醉药物理特性和麻醉效能
药 物 分子量 血/气 油/气 MAC
(D) (37C) (37C) (vol%)
氧化亚氮 44 0.47 1.4 104
氟 烷 194 2.50 224 0.74
恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68
异氟烷 184 1.40 90.8 1.15
七氟烷 200 0.65 47.2 2.05
地氟烷 168 0.45 18.7 6.00
- 23. 二、静脉麻醉静脉麻醉药参数
分布半衰期(t1/2)
消除半衰期(t1/2)
持续输注后半衰期 (t1/2cs)
麻醉实施
麻醉诱导
麻醉维持
- 24. 静脉麻醉的优缺点优点
诱导时起效快、平稳、舒适
呼吸道无刺激
环境无污染
使用方便
不抑制缺氧性肺血管收缩
缺点
可控性较差
个体差异大
镇痛作用较弱(氯胺酮例外)
- 25. 常用静脉麻醉药 硫喷妥钠(thiopental sodium)
丙泊酚(异丙酚,propofol)
咪达唑仑(咪唑安定,midazolam)
氯胺酮(ketamine)
依托咪酯(乙咪酯, etomidate)
右美托咪定(dexmedetomidine)
- 26. 三、肌肉松弛药在麻醉中的应用 概念:肌肉松弛药(以下简称肌松药,muscle relaxant)作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板,干扰神经肌肉之间正常冲动的传递,使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰
- 27. 肌肉松弛药原理和分类
常用药
注意事项
- 28. 肌松药原理 神经肌肉接头示意图
- 29. 肌松药分类去极化肌松药
(depolarizing muscle relaxant)
琥珀胆碱(司可林,succinylcholine)
非去极化肌松药
(nondepolarizing muscle relaxant)
维库溴铵(万可松,vecuronium)
阿曲库铵(卡肌宁,atracurium)
顺阿曲库铵(cisatracurium)
罗库溴铵(爱可松,rocuronium)
哌库溴铵(阿端,pipecuronium)
- 30. 常用肌肉松弛药琥珀胆碱
维库溴铵
阿曲库铵
顺阿曲库铵
哌库溴铵
罗库溴铵
- 31. 肌松药使用注意事项(一)辅助呼吸 自主呼吸抑制
控制呼吸 自主呼吸停止
呼吸频率
潮气量 通气量
吸呼比
监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2
- 32. 肌松药使用注意事项(二)重症肌无力
恶液质
低血钾
酸中毒
异氟烷、七氟烷和地氟烷
某些抗生素(氨基糖甙类等)增强非去极化肌松药敏感
- 33. 肌松药使用注意事项(三)拮抗药—新斯的明
胆碱酯酶抑制剂
抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱
50~70µg/kg
与阿托品合用 2:1
- 34. 肌松药使用注意事项(四)肌松药的残留作用监测
尺神经刺激器
抬头试验
双手握力
测定病人潮气量、呼气末CO2
动脉血气
- 35. 四、气管插管术优点
入路
并发症
- 36. 气管插管的优点呼吸道通畅
有效管理呼吸
远离病人的头部
减少呼吸道无效腔
吸入麻醉
清楚分泌物
抢救病人
- 37. 气管插管入路
经口腔明视插管
经鼻腔盲探插管
- 38. 气管插管并发症呼吸道损伤
牙齿脱落
黏膜损伤
喉头水肿、肉芽肿
环杓关节脱位
过度应激反应
呼吸道梗阻或肺不张
- 39. 五、麻醉机的基本结构气源(gas supply)
蒸发器(vaporizer)
麻醉呼吸回路(breathing circle)
开放系统
半紧闭或半开放回路
紧闭回路
呼吸器(ventilator)
- 40. 1
- 41. 六、全身麻醉的并发症及其处理(一)呼吸系统并发症
呕吐与误吸 偏头、引流、吸引
上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物
喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管
喉痉挛 加压给氧、插管
下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物
急性肺不张 清理、膨肺、吸痰
通气不足 拮抗麻醉残留
- 42. 全身麻醉的并发症及处理(二)循环系统并发症
低血压 减浅麻醉、扩容、血管收缩药
高血压 消除诱因、保证深度、降压药
心律失常 消除诱因、维持循环、抗心律失常药
心博骤停 及时诊断
心室颤动 心肺脑复苏
- 43. 全身麻醉的并发症及处理(三)体温异常
高热 镇静、降温
恶性高热 及时诊断,立即抢救
低温 加温输液、温水冲洗
监测体温、热风毯
- 44. 全身麻醉的并发症及处理(四)中枢神经系统并发症
苏醒延迟 查明原因解决
昏迷 脑复苏
- 45. 第4节局部麻醉Local Anasthasia
- 46. 常用局麻药 普鲁卡因(procaine)
丁卡因(tetracaine)
利多卡因(lidocaine)
布比卡因(bupivacaine)
罗哌卡因(ropivacaine)
- 47. 局麻药的不良反应1. 毒性反应
临床表现:眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等
常见原因:局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差
2. 过敏反应
- 48. 局部麻醉分类 表面麻醉
局部浸润麻醉
区域阻滞麻醉
神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞(cervical plexus block)、臂神经丛阻滞(brachial plexus block) 、腰神经丛阻滞(lumbar plexus block) 、坐骨神经阻滞(sciatic nerve block) 、肋间神经阻滞(intercostal nerves block))
- 49. 局部麻醉技术局部浸润麻醉
- 50. 区域阻滞麻醉技术
步骤2步骤1步骤3步骤4
- 51. 神经及神经丛阻滞技术1. 颈神经丛阻滞技术 浅丛阻滞(见图示)
深丛阻滞
- 52. 2. 臂神经丛阻滞技术
主要包括三条径路 锁骨上径路
肌间沟径路
腋窝径路
- 53. 肌间沟径路臂丛神经阻滞
- 54. 腋窝径路臂丛神经阻滞
- 55. 3. 坐骨神经阻滞技术
- 56. 4. 肋间神经阻滞技术
- 57. 第5节椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia
- 58. 一、 椎管的解剖 脊柱和椎管
韧带
脊髓
脊膜与腔隙
骶管
脊神经
- 59. 脊柱的生理弯曲
- 60. 椎管纵剖面图
- 61. 椎管横断面图
- 62. 根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图
- 63. 骶管 上自硬脊膜囊即S2水平,止于骶裂孔,是硬膜外腔的一部分
内有结缔组织、脂肪和静脉丛
容积25~30ml
骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志
硬膜囊至骶裂孔47mm
- 64. 二、 椎管内麻醉的机制和生理 成人脑脊液总量为120~150ml,脊蛛网膜下腔仅占25~30ml
脑脊液pH 7.35,比重1.003~1.009
侧卧位压力70~170mmH2O,坐位时为200~300mmH2O(一)脑脊液
- 65. (二)药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞:
直接作用是脊神经根和脊髓表面
用量小、浓度高
硬膜外腔阻滞:
蛛网膜绒毛-根部蛛网膜下腔-脊神经根
椎间孔-椎旁阻滞脊神经
直接透过硬脊膜和蛛网膜-蛛网膜下腔-脊神经根和脊髓表面
- 66. (三)阻滞顺序与麻醉平面 脊神经阻滞顺序
交感神经→冷觉→温觉(消失)→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经(肌松)→压力觉(减弱)→本体感觉
阻滞消退顺序与阻滞顺序相反
交感神经>感觉神经>运动神经
- 67. 脊神经在体表的节段分布
- 68. (四)椎管内麻醉对机体的影响 对呼吸的影响
对循环的影响
对体温的影响
对其他系统的影响
- 69. 三、 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞
硬膜外腔阻滞
骶管阻滞
蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞
- 70. (一)蛛网膜下腔阻滞1. 常用局麻药药名高平面
(mg)中平面
(mg)低平面
(mg)鞍区
(mg)最高剂量
(mg)最低有效浓度
(%)常用浓度
(%)维持时间
(min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~60120—2~475~180布比卡因12~157.5~124.0~7.52.5~620—0.5~0.75180~360
- 71. 2. 麻醉前准备 术前访视及麻醉前用药
麻醉药物及麻醉用品的准备
- 72. 患者体位
穿刺部位与消毒范围
- 73. 3. 脊椎穿刺术 直入法
侧入法
- 74. 4. 麻醉平面的调控 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重
患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压
穿刺部位
患者体位
针口方向和注药速度
- 75. 5. 蛛网膜下腔阻滞的并发症 血压下降
呼吸抑制
恶心、呕吐术中并发症
- 76. 术后并发症 头痛
尿潴留
脑神经受累
假性脑膜炎
下肢瘫痪
马尾神经综合征
- 77. 6. 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证 中枢神经系统疾患
脓毒血症、败血症
休克
穿刺部位感染
脊柱外伤、结核、转移癌
急性心力衰竭或冠心病发作
- 78. (二)硬膜外腔阻滞1. 常用局麻药局麻药浓度
(%)一次最大剂量
(mg)起效时间
(min)作用时效(min)产生中枢神经系统症状的阈剂量(mg/kg)丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1802.5利多卡因1.5~2.04005~1560~1207.0布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2402.0罗哌卡因0.5~1.020010~20120~2403.5
- 79. 黄韧带的弹性感2. 硬膜外腔穿刺术
- 80. 毛细管负压法
- 81. 悬滴测压法
- 82. 硬膜外腔置管
- 83. 3. 硬膜外腔阻滞平面的调节 穿刺部位
药物容量及注药速度
留置管位置及方向
体位
病人状况:老年、妊娠、腹腔巨大肿物等
- 84. 硬膜外穿刺点定位参考表上肢手术 —— C6~T1
乳腺手术 —— T3~4
上腹部手术 —— T8~10
中腹部手术 —— T9~11
下腹部手术 —— T12~L2
下肢手术 —— L3~4
会阴部手术 —— L4~5
- 85. 4. 硬膜外腔阻滞的并发症 全脊椎麻醉
局麻药毒性反应
血压下降
呼吸抑制
恶心、呕吐术中并发症
- 86. 术后并发症 脊神经根损伤
硬膜外腔血肿
留置管拔出困难或折断
- 87. (三)骶管阻滞 骶管阻滞(caudal block)是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经,是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。
适用于直肠、肛门及会阴部手术,亦可用于小儿下腹部手术。
- 88. 骶管阻滞穿刺点
- 89. (四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞综合两种方法的优点:
蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善
连续给药,麻醉时间长
穿刺方法:
两点穿刺法、一点穿刺法
- 90. 一点穿刺法联合阻滞
- 91. 第6节麻醉期间及麻醉恢复期的监测与管理
- 92. 严重者可危及病人的生命
- 93. 循环系统的监测与管理
呼吸系统的监测与管理
体温监测与管理
麻醉深度的监测与管理
其他监测与管理一、 麻醉期间的监测与管理
- 94. ASA制定的麻醉最低监测标准 麻醉医师应时刻在病人身边,对病人进行监测并随时处理
至少每5分钟测定一次动脉压和心率
心电图
全麻病人,应连续观察呼吸囊,听呼吸音,监测吸入或呼出气流,特别是监测呼气末CO2分压,触诊脉搏
呼吸环路脱落报警
吸入氧浓度
体温
- 95. (一)循环系统的监测与管理 脉搏
动脉压
心电图
中心静脉压
微循环变化
其它血流动力学参数
- 96. 1.脉搏监测 1) 人工观察
桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉
了解脉搏的强度、频率和节律
2) 脉搏血氧仪
- 97. 2.血压监测 1) 无创血压监测
无创伤,重复性好
操作简单,易于掌握
适用范围广泛
自动化监测,可定时测压,省时省力
自动袖套尺寸,确定充气量
自动报警
- 98. 2) 有创血压监测 通过动脉内置管,与外部压力换能器相联,将压力信号转变为电信号,直接测量血压,适用于
需严格控制血压者(如动脉瘤)
血流动力学不稳定者
体外循环
需频繁采集动脉血标本者
- 99. 桡动脉穿刺置管术示意图
- 100. 3.心电图监测 1) 心电图监测的目的:发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能
2) 术中心电图的干扰因素
病人振颤,特别是清醒时的寒战
呃逆或膈肌运动
心电图机的伪差和伪迹
导联连接不良
其它电器的干扰,特别是高频电刀或体外心肺机
与他人接触的干扰