- 1. 胎膜早破
- 2. 概念:
胎膜早破:指在临产前胎膜破裂。
发生于妊娠满37周以后称足月胎膜早破。
未足月胎膜早破:指在妊娠20周以后、未满37周胎膜在临产前发生的胎膜破裂。
胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征,孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率显著升高。
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- 4. 病因:生殖道病原微生物上行性感染:引起胎膜炎,使胎膜局部张力下降而破裂。
羊膜腔压力增高:双胎、羊水过多、巨大儿宫内压力增加。
胎膜受力不均:胎位异常、头盆不称、宫颈内口松弛、宫颈过短(<25mm)或宫颈功能不全。
营养因素:缺乏维生素C、锌及铜。
其他:细胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高,羊膜穿刺不当,人工剥膜,妊娠晚期性生活频繁。
- 5. 临床表现:约90%患者突感较多液体从阴道流出,有时可混有胎脂及胎粪,无腹痛等其它产兆。
肛诊上推胎先露时见阴道流液量增加。
阴道窥器检查见阴道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出,即可确诊胎膜早破。
有些患者可并发羊膜腔感染,阴道流液有臭味,伴发热及母儿心率加快、子宫压痛、白细胞升高C-反应蛋白及降钙素原(PCT)升高,隐匿性羊膜腔感染时,无明显发热,但常出现母胎心率增快。
患者在出现流液后常很快出现宫缩及宫口扩张。
- 6. 诊断1.临床表现:孕妇感觉阴道内有尿样液体流出,有时仅感外阴较平时湿润。
2.检查:孕妇取平卧位,两腿屈曲分开,可见液体自阴道流出。诊断胎膜早破的直接证据为阴道窥器打开时,可见液体自宫颈流出或后穹隆较多积液,并见到胎脂样物质。
- 7.
3.辅助检查
阴道液pH值测定:正常阴道液pH值为4.5~5.5,羊水为PH值为7.0~7.5。如果阴道液pH值≥6.5,提示胎膜早破可能性大,正确率90%。
阴道液涂片检查:取阴道后穹窿积液置于载玻片待其干燥后显微镜下见羊齿植物叶状结晶为羊水;用0.5%硫酸尼罗蓝染色镜下见橘黄色胎儿上皮细胞;苏丹Ⅲ染色可见黄色脂肪小粒。
胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1):特异性强,不受血液、精液、尿液和宫颈黏液的影响。
羊膜感染检测
羊膜镜检查:可直视胎先露部,看不到前羊膜囊即可诊断。
胎儿纤维结合蛋白(fFN)测定:fFN>0.05mg/L时,易发生胎膜早破。
B型超声检查:羊水量减少可协助诊断。
- 8. 对母体影响
(1)感染:阴道内的病原微生物易上行感染,感染程度与破膜时间有关。
(2)胎盘早剥:突然破膜,有时可引起。
(3)产后出血:羊膜腔感染易发生。
- 9. 对胎儿影响(1)早产儿:常诱发早产,早产儿易发生新生儿呼吸窘迫综合症、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等,围生儿死亡率增加。
(2)感染:吸入性肺炎、败血症、颅内感染。
(3)脐带脱垂或受压:胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂的危险性增加,可致胎儿窘迫。
(4)胎肺发育不良及胎儿受压综合症:破膜孕龄越小,胎肺发育不良发生率越高;若破膜潜伏期长于4周,羊水过少程度越重,可出现明显胎儿宫内受压。表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。
- 10. 脐带脱垂
- 11.
一、足月胎膜早破的处理
足月胎膜早破常是即将临产的征兆,如检查宫颈已成熟,可以进行观察,一般在破膜后12小时内自然临产。若12小时内未临产,可予以药物临产。
治疗
- 12. 二、未足月胎膜早破的处理
1.期待疗法:适用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
(1)一般处理:绝对卧床,保持外阴清洁,避免不必要的肛查及阴道检查,密切观察产妇体温,心率,宫缩,阴道流液性状和血白细胞计数。
(2)预防感染:破膜超过12小时 ,应给予抗生素预防感染。建议首先静脉应用抗生素2-3日,然后改口服抗生素维持。
(3)抑制宫缩:有宫缩者,静脉滴主硫酸镁等。
(4)促胎肺成熟:妊娠35周前,应给予倍他米松12mg,静脉滴主,每日1次,共两次,或地塞米松10mg静脉滴注,每日1次,共2次。
(5)纠正羊水过少:羊水池深度≤2cm,妊娠<35周,可行经腹羊膜腔输液,有助于胎肺发育,避免产程中脐带受压(CST显示频繁变异减速)
- 13. 2、终止妊娠
(1)经阴道分娩:妊娠35周后,胎肺成熟,宫颈成熟,无禁忌证可引产。
(2)剖宫产:胎头高浮,胎位异常,宫颈不成熟,胎肺成熟,明显羊膜腔感染,伴有胎儿窘迫,抗感染同时行剖宫产术终止妊娠,作好新生儿复苏准备。
- 14. 预防
尽早治疗下生殖道感染:妊娠期应及时治疗滴虫阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体感染,淋病奈氏菌感染等。
注意营养平衡:补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素。
加强围产期卫生宣教与指导:妊娠晚期禁止性生活,避免突然腹压增加。
治疗宫颈内口松弛:可于妊娠14-18周行宫颈环扎术并卧床休息。
- 15. 胎膜早破的护理要点
(一)心理护理
胎膜早破患者多以急诊入院。产妇焦虑、家属紧张、不知所措,这些负面的心理压力本身就会诱发宫缩,我们应及时评估,了解产妇的生理、心理状况,耐心向孕妇及家属进行胎膜早破健康知识宣教,让她们了解胎膜早破对母子的影响及分娩的征兆,告知治疗方案及注意事项,耐心聆听并解答孕妇提出的各种疑问使她们情绪稳定,保持良好的心态,积极配合治疗及护理,避免因心理因素造成早产或难产。
- 16.
胎膜早破的产妇,采取绝对卧床休息,床尾抬高30cm,取臀高卧位,以降低宫腔内压力,减少羊水流出,防止脐带脱垂的发生,尤其是头高浮、臀位和双胎产妇。以左侧卧位为好,因左侧卧位避免增大子宫压迫下腔静脉,而仰卧位可发生低血压综合征,而且左侧卧位可增加子宫血液灌注量,对胎儿的氧供有益。嘱孕妇尽量在床上大、小便,帮助翻身,加强皮肤护理。禁止灌肠。避免不必要的阴道检查或肛门检查。 (二)体位护理
- 17.
指导产妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化的食物,以增强产妇的抵抗力。进食高蛋白、高热量、清淡易消化的食物,以增加机体抵抗力。应多食含纤维较多的蔬菜及水果。避免因卧床休息,活动量减少,肠蠕动减慢而造成便秘。 (三)饮食护理
- 18.
保持外阴清洁,每天用1:10碘伏擦洗外阴2次,放置吸水性好的消毒会阴垫,垫于外阴,勤换会阴垫,保持清洁干燥,定时观察羊水性状、颜色、气味等。严密观察产妇的生命体征,每天测体温4次,观察白细胞计数,了解感染的征象。(四)预防感染护理
- 19. 一、适应证
(1)缩宫素引产2天未成功者。
(2)产程延长,胎头已固定(人工破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口,引起反射性子宫收缩,加速产程进展)。
(3)羊水过多,需终止妊娠。
(4)部分性前置胎盘。
人工破膜
- 20. 二、具体操作
孕妇取膀胱截石位,孕妇头放平或适当头低位,常规消毒外阴及阴道,无菌操作下左手食、中指伸入阴道,触及水囊;右手持长弯血管钳,在阴道内手指的指引下进入宫口,并在宫缩间歇期(以免发生羊水栓塞、脐带脱垂)钳破胎膜。
人工破膜
- 21. 三、注意事项
(1)破膜前要明确有无头盆不称。
(2)破膜前后应常规听诊胎心,及时发现有无胎心减速,当出现胎心变异减速或持续减速时,应立即行阴道检查,以确诊有无脐带脱垂。
(3)破膜后阴道内手指应堵住破口,控制羊水缓慢流出,以免宫腔骤然缩小,引起胎盘早剥和脐带脱垂。
(4)注意羊水的流出量、色和性质及有无胎粪污染。
人工破膜
- 22.
(5)胎头高浮者禁用,因胎头未衔接时行人工破膜术有增加脐带脱垂的危险。
(6)对潜伏期宫缩乏力者不主张行人工破膜术。有学者认为在潜伏期人工破膜对产程进展无良性影响,且人工破膜并非毫无风险,比如会增加变异减速或拟诊异常胎心率图形而行剖宫产。
(7)临产后的不协调宫缩不易与假临产区别,最好不做人工破膜,以免引起宫腔感染。
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人工破膜
- 23. Thank you