病案理委员会
：xxx（副院长医师）
副：xxx（医务科治医师）
xxx（病案室治医师）
委 员：xxx（医务科副治医师）
xxx（护理部护师）
xxx（科副医师）
xxx（二科医师）
xxx（骨科治医师）
xxx（神外科治医师）
xxx（综合外科副医师）
xxx（妇产科副医师）
xxx（科副医师）
xxx（五官科副医师）
xxx（口腔科治医师）
xxx（急诊科治医师）
xxx（麻醉科治医师）
病案理委员会工作职责制度
医疗院长委员会委员医务科长病案室委员会副委员
二委员会成员医院部分床医技科室员组成
三院长领导全面负责医院门诊住院病案质量理工作
四定期病案理工作进行督促检查指导征询医疗业务部门病案理工作意见建议听取病案室关病案书写质量病案理利情况汇报
五制定病案书写标准根关材料讨确定疾病诊断手术名称统命名促进院疾病诊断手术名称书写规范化标准化
六专业科室间医务员病案理员间发挥桥梁作推进相互间交流协作促进病案书写理质量断提高
七组织种形式病案书写质量检查评选优秀病案交流书写理验
八制定病案质量评价标准病案理规章制度审定种医表格式样监督实施
九委员会季度第三月第三周召开次会议解病案完成情况形式样化：病案展览会质量抽样检查召开关会议总结讲评关病案质量理情况参观验交流会等
十会议委员持委员出席时委员委托副委员持
十闭会期间病案室负责执行病案理委员会项决议
病案理措施
着国家医疗事处理条例出台法律意识保护意识逐渐加强病案作医疗科研教学保险纠纷等种信息资源载体更医院宝贵财富着医院门诊量增加院加强业务理质量控制时加病案理力度病案形成诸环节质量理尤重
病案书写基础质量理
病案书写项目繁容复杂技术理性强病案书写医学术语具逻辑性科学性等求鉴院医师情况病历书写致病案形成程中统实施规范化书写控制问题病案关键根病历书写规范精神求制定院病历书写基规范理制度实施细针新岗医务员学床三级三严知识外定期进行病历书写规范培训集中岗前学培养良病案书写惯明确病案书写法律意识时效性
二病案书写流程质量理
病案作医患医护前信息传递载体常常环节保证病案完整性回收交接时性贯彻落实**市医院病案十五核心制度医疗文书全程质量控制办法：
1实行理责制度病案理委员会职责病案理委员职责住院医师职责加强岗位责制认识做谁出错谁负责针时交接架病历质量抽检合格等问题均奖金收入挂钩
2坚持天15时前科室必须前天出院患者病历送达病案室超时限罚款50元延迟天加罚10元周六出院病历周交周日出院病历周二交
3健全种登记病历交接修订阅复印等登记时床科室提供需资料
三病案书写终末质量理
院成立病案质量理委员会科室配备质量理组八病历书写质量作科室质量控制重环层层关杜绝问题病历流出科室
总病案理医疗质量理基础加强病案质量理充分发挥病案潜效提高医护员专业水医院现代化理水
病案理阅制度
病案收回病案室部允许2进行修改
二严禁涂改伪造隐匿销毁者抢夺病历资料
三病历收回病案室医务科病案室签字理病历带离病案室
四死亡患者病历第二日科回周必须完成死亡病例讨返回病案室时交接记录逾期者超时限罚款50元延迟天加罚10元
五院医务员医务科意方病案室查阅病历摘录
病历书写制度
（）病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删
改倒填剪贴医师应签全名
（二）病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应
疾病手术分类名称填写
（三）门诊病历书写求：
1简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写
诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等
均需记载病历医师书写签字
2间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见
诊断应写明初诊字样
3次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初
步印象诊断
7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
（四）住院病历书写求：
1新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单
位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查
化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
2书写时力求详整齐准确求入院24时完成急诊应刻检查填写
3病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写
住院记录（入院志）实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
4次入院者应写次入院病历
5病员入院必须24时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
6病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析
诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记
录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计
划进行检查提出意修改意见签字
7科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写
记录签字
8手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病
程记录附手术记录单
9移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填
入病程记录
10决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院
记录治医师审查签字转院记录科审查签字
11种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
12出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
13中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
病案理委员会工作制度
病案质量理工作包括病案理质量病案容质量理两部分
二建立健全病案质量理保障体系制定病案质量理方案配备专职员负责质量理工作
三月全院运行病历进行检查时发现运行病历中存问题
四季度召开次全体委员会议研究分析病案质量环节存问题提出改进意见
五质量理部门做文字记录工作形成完整资料做资料报档保工作
复印病历理制度
患者权复印者复制门诊病历住院志体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查意书手术意书手术麻醉记录单病理资料护理记录国务院卫生行政部门规定病历资料
二患者前款规定求复印者复制病历资料病案信息中心提供复印者复制服务复印者复制病历资料加盖证明印记复印者复制病历资料时应患者场
三病案信息中心应受理列员机构复印者复制病历资料申请： ()患者代理
(二)死亡患者亲属代理
(三)保险机构
四医院病案信息中心负责受理复印者复制病历资料申请受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
()申请患者应提供效身份证明
(二)申请患者代理应提供患者代理效身份证明申请患者代理关系法定证明材料
(三)申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明申请死亡患者亲属法定证明材料
(四)申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明死亡患者亲属关系法定证明材料申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料
(五)申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
五公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料医疗机构应公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明予协助
六申请复印者复制病历资料包括：门(急)诊病历住院病历中住院志(入院记录)体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资料特殊检查(治疗)意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
七病案信息中心受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
八病案信息中心受理复印者复制病历资料申请病历档案部门员者病区需复印者复制病历资料规定时间送指定点申请场情况复印者复制
九复印者复制病历资料申请核误医疗机构应加盖证明印记
十复印者复制病历资料规定收取工费
十运行病历进行复印者复制科室整理医务员送病案信息中心病案信息中心工作员登记病案信息中心工作员予复印复制复印复制资料标记复印复制部分病案信息中心留取备份科室员签字封存便病历收回病案信息中心时进行核复印复制病历返回科室科室复印复制部分进行改动负保存责
十二病历复印复制病案信息中心专职员负责审批审批存根附病历
复印病历资料相应程序
患者家属提出复印病历求
司法部门求复印病历
携带相关证件病案服务中心提出
病案中心审核求批准复印容
病案室住院处病区病案室审批批复科员携带病历
审批表批准容复印复印相关证件
病案室加盖专章
住院病历理制度
负责全院病案收集整理编码装订调保等工作应完整病案
二病员出院（死亡）时医师规定格式填写病案应期收回注意检查首页栏否完整
三时做编码序整理装订成册号排列架存档
四时查科室出院患者（死亡）病历防丢失
五热情接阅病历者月未时完成病历报表科室登记报关部门处理住院病案原长期保存
六保质保量时完成病案求项目做科病案完整缺
七收集科病历时做份病案进行登记时核漏收丢失
八整理装订病历时应份病案初审发现完整严重质量问题时反馈病区关员
九病案时架存档
十搞清洁卫生注意通风防霉烂虫蛀加强防火
十病案库严禁吸烟严格执行病案阅制度
门（急）诊病历理制度
设置专门部门者配备专(兼)职员具体负责机构病历病案保存理工作
二院建门(急)诊病历档案门(急)诊病历院负责保没院建立门(急)诊病历档案门(急)诊病历患者负责保
三严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
四涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅该患者病历
五院建门(急)诊病历档案患者门(急)诊病历应院指定专送达患者诊科室患者时科室诊应医疗机构指定专送达续诊科室患者次诊疗活动结束24时门(急)诊病历应收回
六医疗机构应门(急)诊患者化验单(检验报告)医学影检查资料等检查结果出具24时入门(急)诊病历档案
七门(急)诊病历档案保存时间患者次诊日起少15年
医疗文书书写制度
医疗文书书写须客观真实准确时完整规范符合关规定医师签字须手写正楷全名印效
二医疗文书书写须蓝黑墨水需复写资料蓝黑色油水圆珠笔
三医疗文书书写须文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确错字造字书写程中出现错字时须行双线划错字字体篇幅出现两次须立重写采刮粘贴涂改等方法掩盖原字迹情况均涂改伪造
四须规定容书写签名级医师审查修改级医师书写医疗文书责须注明修改日期修改姓名保持原记录清晰辨实医师书写医疗文书住院医师负责检查修改作正式医疗文书进修医师须科核心组认定胜方书写正式医疗文书
医疗机构病案理规定
第条 加强医疗机构病历理保证病历资料客观真实完整根医疗机构理条例医疗事处理条例等法规制定规定
第二条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门（急）诊病历住院病历
第三条 医疗机构应建立病历理制度设置专门部门者配备专（兼）职员具体负责机构病历病案保存理工作
第四条 医疗机构建门（急）诊病历档案门（急）诊病历医疗机构负责保没医疗机构建立门（急）诊病历档案门（急）诊病历患者负责保
住院病历医疗机构负责保
第五条 医疗机构应严格病历理严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
第六条 涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅该患者病历
科研教学需查阅病历需患者诊医疗机构关部门意查阅阅应立泄露患者隐私
第七条 医疗机构应建立门（急）诊病历住院病历编号制度
门（急）诊病历住院病历应标注页码
第八条 医疗机构建门（急）诊病历档案患者门（急）诊病历应医疗机构指定专送达患者诊科室患者时科室诊应医疗机构指定专送达续诊科室
患者次诊疗活动结束24时门（急）诊病历应收回
第九条 医疗机构应门（急）诊患者化验单（检验报告）医学影检查资料等检查结果出具
24时入门（急）诊病历档案
第十条 患者住院期间住院病历病区负责集中统保
病区应收住院患者化验单（检验报告）医学影检查资料等检查结果24时入住院病历
住院病历患者出院设置专门部门者专（兼）职员负责集中统保存理
第十条 住院病历医疗活动复印复制等需带离病区时应病区指定专门员负责携带保
第十二条 医疗机构应受理列员机构复印者复制病历资料申请：
（）患者代理
（二）死亡患者亲属代理
（三）保险机构
第十三条 医疗机构应负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员负责受理复印者复制病历资料申请受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
（）申请患者应提供效身份证明
（二）申请患者代理应提供患者代理效身份证明申请患者代理关系法定证明材料
（三）申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明申请死亡患者亲属法定证明材料
（四）申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明死亡患者亲属关系法定证明材料申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料
（五）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
第十四条 公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料医疗机构应公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明予协助
第十五条 医疗机构申请复印者复制病历资料包括：门（急）诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
第十六条 医疗机构受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
第十七条 医疗机构受理复印者复制病历资料申请负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员通知负责保门（急）诊病历档案部门（员）者病区需复印者复制病历资料规定时间送指定点申请场情况复印者复制
复印者复制病历资料申请核误医疗机构应加盖证明印记
第十八条 医疗机构复印者复制病历资料规定收取工费
第十九条 发生医疗事争议时医疗机构负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员应患者者代理场情况封存死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等
封存病历医疗机构负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员保
封存病历复印件
第二十条 门（急）诊病历档案保存时间患者次诊日起少15年
第二十条 病案查阅复印者复制参规定执行
第二十二条 规定卫生部负责解释
第二十三条 规定2002年9月1日起施行
运行病历检查制度
病历书写时效性：监控入院记录首次病程录抢救记录术前讨手术记录术病程录会诊记录等否规范时全面准确客观否符合病历书写规范求级医师否时审核修改级医师书写病程记录查房记录等签字确认确保病历记录客观性效性
二医嘱规范性：检查医嘱单检查化验等名称书写否准确规范医师签名否规范清晰辨医嘱单病程记录中容否应通时医嘱查发现病程纪录否时抢救记录否记录位
三知情意制度否落实位：检查72时知情告知手术前知情意书麻醉前知情意书种创伤性检查治疗前谈话穿刺诸：病理活体组织检查尸检输血化学治疗等必须患者家属患者委托告知医师签署告知意书类告知意书填写否规范时诊断治疗指征措施风险预植入材料厂家价格等告知容否详保护医患双方合法权利
四辅助检查合理性：种辅助检查结果时粘贴时记录时分析时告知时处理进行五时监控促进种辅助检查项目合理性时性特特殊重价值辅助检查查病程记录中说明检查报告特阳性结果否时记录分析时进行处置
五三级查房制度级医师否规定时间进行查房查房记录书写否完整等着重加强双休日节假日期间查房情况进行检查保证节假日期间医疗质量效避免薄弱环节医疗缺陷发生
六加强重点病理加强急症病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理重点病医师值班医师应严格医院关制度时报科院部总值班认真做交接班工作级医师科应做时查房积极组织会诊病例讨危重病高危手术病否时转入重症监护病房进行救治监控容提前防范医疗风险
出院病历检查制度标准
病案室质量控制员病案室逐份进行检查审核评级
二份病案均填写份住院病历考核评分表作床科室医生月终年终考评
三检查出院病案容完整缺项病案排列序正确病案书写级医师签字清楚涂改
四病历中存单项否决缺陷者乙级病历
五存单项否决列缺陷缺入院病例者病病历
六存单项否决列缺陷病历进行病历质量评分
七总分100分根分数划分病历等级≥90分甲级病案≥70分乙级病案≤69分丙级病历
病历书写基规范
卫生部修订病历书写基规范(全文)中新网2月4日电 国家卫生部网站天发出通知求2010年3月1日起全国医疗机构施行修订完善病历书写基规范
2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
病历书写基规范
第章 基求
第条病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名
实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名
进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 门(急)诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目
门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录
初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录
24时入出院记录24时入院死亡记录
入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号
()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术
24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院
24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名
麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
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：xxx（副院长医师）
副：xxx（医务科治医师）
xxx（病案室治医师）
委 员：xxx（医务科副治医师）
xxx（护理部护师）
xxx（科副医师）
xxx（二科医师）
xxx（骨科治医师）
xxx（神外科治医师）
xxx（综合外科副医师）
xxx（妇产科副医师）
xxx（科副医师）
xxx（五官科副医师）
xxx（口腔科治医师）
xxx（急诊科治医师）
xxx（麻醉科治医师）
病案理委员会工作职责制度
医疗院长委员会委员医务科长病案室委员会副委员
二委员会成员医院部分床医技科室员组成
三院长领导全面负责医院门诊住院病案质量理工作
四定期病案理工作进行督促检查指导征询医疗业务部门病案理工作意见建议听取病案室关病案书写质量病案理利情况汇报
五制定病案书写标准根关材料讨确定疾病诊断手术名称统命名促进院疾病诊断手术名称书写规范化标准化
六专业科室间医务员病案理员间发挥桥梁作推进相互间交流协作促进病案书写理质量断提高
七组织种形式病案书写质量检查评选优秀病案交流书写理验
八制定病案质量评价标准病案理规章制度审定种医表格式样监督实施
九委员会季度第三月第三周召开次会议解病案完成情况形式样化：病案展览会质量抽样检查召开关会议总结讲评关病案质量理情况参观验交流会等
十会议委员持委员出席时委员委托副委员持
十闭会期间病案室负责执行病案理委员会项决议
病案理措施
着国家医疗事处理条例出台法律意识保护意识逐渐加强病案作医疗科研教学保险纠纷等种信息资源载体更医院宝贵财富着医院门诊量增加院加强业务理质量控制时加病案理力度病案形成诸环节质量理尤重
病案书写基础质量理
病案书写项目繁容复杂技术理性强病案书写医学术语具逻辑性科学性等求鉴院医师情况病历书写致病案形成程中统实施规范化书写控制问题病案关键根病历书写规范精神求制定院病历书写基规范理制度实施细针新岗医务员学床三级三严知识外定期进行病历书写规范培训集中岗前学培养良病案书写惯明确病案书写法律意识时效性
二病案书写流程质量理
病案作医患医护前信息传递载体常常环节保证病案完整性回收交接时性贯彻落实**市医院病案十五核心制度医疗文书全程质量控制办法：
1实行理责制度病案理委员会职责病案理委员职责住院医师职责加强岗位责制认识做谁出错谁负责针时交接架病历质量抽检合格等问题均奖金收入挂钩
2坚持天15时前科室必须前天出院患者病历送达病案室超时限罚款50元延迟天加罚10元周六出院病历周交周日出院病历周二交
3健全种登记病历交接修订阅复印等登记时床科室提供需资料
三病案书写终末质量理
院成立病案质量理委员会科室配备质量理组八病历书写质量作科室质量控制重环层层关杜绝问题病历流出科室
总病案理医疗质量理基础加强病案质量理充分发挥病案潜效提高医护员专业水医院现代化理水
病案理阅制度
病案收回病案室部允许2进行修改
二严禁涂改伪造隐匿销毁者抢夺病历资料
三病历收回病案室医务科病案室签字理病历带离病案室
四死亡患者病历第二日科回周必须完成死亡病例讨返回病案室时交接记录逾期者超时限罚款50元延迟天加罚10元
五院医务员医务科意方病案室查阅病历摘录
病历书写制度
（）病历记录应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删
改倒填剪贴医师应签全名
（二）病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应
疾病手术分类名称填写
（三）门诊病历书写求：
1简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写
诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等
均需记载病历医师书写签字
2间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见
诊断应写明初诊字样
3次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
4请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
5邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
6门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初
步印象诊断
7门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
（四）住院病历书写求：
1新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单
位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查
化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
2书写时力求详整齐准确求入院24时完成急诊应刻检查填写
3病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写
住院记录（入院志）实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
4次入院者应写次入院病历
5病员入院必须24时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
6病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析
诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记
录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计
划进行检查提出意修改意见签字
7科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写
记录签字
8手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病
程记录附手术记录单
9移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填
入病程记录
10决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院
记录治医师审查签字转院记录科审查签字
11种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
12出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件医院应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
13中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
病案理委员会工作制度
病案质量理工作包括病案理质量病案容质量理两部分
二建立健全病案质量理保障体系制定病案质量理方案配备专职员负责质量理工作
三月全院运行病历进行检查时发现运行病历中存问题
四季度召开次全体委员会议研究分析病案质量环节存问题提出改进意见
五质量理部门做文字记录工作形成完整资料做资料报档保工作
复印病历理制度
患者权复印者复制门诊病历住院志体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查意书手术意书手术麻醉记录单病理资料护理记录国务院卫生行政部门规定病历资料
二患者前款规定求复印者复制病历资料病案信息中心提供复印者复制服务复印者复制病历资料加盖证明印记复印者复制病历资料时应患者场
三病案信息中心应受理列员机构复印者复制病历资料申请： ()患者代理
(二)死亡患者亲属代理
(三)保险机构
四医院病案信息中心负责受理复印者复制病历资料申请受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
()申请患者应提供效身份证明
(二)申请患者代理应提供患者代理效身份证明申请患者代理关系法定证明材料
(三)申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明申请死亡患者亲属法定证明材料
(四)申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明死亡患者亲属关系法定证明材料申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料
(五)申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
五公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料医疗机构应公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明予协助
六申请复印者复制病历资料包括：门(急)诊病历住院病历中住院志(入院记录)体温单医嘱单化验单(检验报告)医学影检查资料特殊检查(治疗)意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
七病案信息中心受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
八病案信息中心受理复印者复制病历资料申请病历档案部门员者病区需复印者复制病历资料规定时间送指定点申请场情况复印者复制
九复印者复制病历资料申请核误医疗机构应加盖证明印记
十复印者复制病历资料规定收取工费
十运行病历进行复印者复制科室整理医务员送病案信息中心病案信息中心工作员登记病案信息中心工作员予复印复制复印复制资料标记复印复制部分病案信息中心留取备份科室员签字封存便病历收回病案信息中心时进行核复印复制病历返回科室科室复印复制部分进行改动负保存责
十二病历复印复制病案信息中心专职员负责审批审批存根附病历
复印病历资料相应程序
患者家属提出复印病历求
司法部门求复印病历
携带相关证件病案服务中心提出
病案中心审核求批准复印容
病案室住院处病区病案室审批批复科员携带病历
审批表批准容复印复印相关证件
病案室加盖专章
住院病历理制度
负责全院病案收集整理编码装订调保等工作应完整病案
二病员出院（死亡）时医师规定格式填写病案应期收回注意检查首页栏否完整
三时做编码序整理装订成册号排列架存档
四时查科室出院患者（死亡）病历防丢失
五热情接阅病历者月未时完成病历报表科室登记报关部门处理住院病案原长期保存
六保质保量时完成病案求项目做科病案完整缺
七收集科病历时做份病案进行登记时核漏收丢失
八整理装订病历时应份病案初审发现完整严重质量问题时反馈病区关员
九病案时架存档
十搞清洁卫生注意通风防霉烂虫蛀加强防火
十病案库严禁吸烟严格执行病案阅制度
门（急）诊病历理制度
设置专门部门者配备专(兼)职员具体负责机构病历病案保存理工作
二院建门(急)诊病历档案门(急)诊病历院负责保没院建立门(急)诊病历档案门(急)诊病历患者负责保
三严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
四涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅该患者病历
五院建门(急)诊病历档案患者门(急)诊病历应院指定专送达患者诊科室患者时科室诊应医疗机构指定专送达续诊科室患者次诊疗活动结束24时门(急)诊病历应收回
六医疗机构应门(急)诊患者化验单(检验报告)医学影检查资料等检查结果出具24时入门(急)诊病历档案
七门(急)诊病历档案保存时间患者次诊日起少15年
医疗文书书写制度
医疗文书书写须客观真实准确时完整规范符合关规定医师签字须手写正楷全名印效
二医疗文书书写须蓝黑墨水需复写资料蓝黑色油水圆珠笔
三医疗文书书写须文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确错字造字书写程中出现错字时须行双线划错字字体篇幅出现两次须立重写采刮粘贴涂改等方法掩盖原字迹情况均涂改伪造
四须规定容书写签名级医师审查修改级医师书写医疗文书责须注明修改日期修改姓名保持原记录清晰辨实医师书写医疗文书住院医师负责检查修改作正式医疗文书进修医师须科核心组认定胜方书写正式医疗文书
医疗机构病案理规定
第条 加强医疗机构病历理保证病历资料客观真实完整根医疗机构理条例医疗事处理条例等法规制定规定
第二条 病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门（急）诊病历住院病历
第三条 医疗机构应建立病历理制度设置专门部门者配备专（兼）职员具体负责机构病历病案保存理工作
第四条 医疗机构建门（急）诊病历档案门（急）诊病历医疗机构负责保没医疗机构建立门（急）诊病历档案门（急）诊病历患者负责保
住院病历医疗机构负责保
第五条 医疗机构应严格病历理严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
第六条 涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅该患者病历
科研教学需查阅病历需患者诊医疗机构关部门意查阅阅应立泄露患者隐私
第七条 医疗机构应建立门（急）诊病历住院病历编号制度
门（急）诊病历住院病历应标注页码
第八条 医疗机构建门（急）诊病历档案患者门（急）诊病历应医疗机构指定专送达患者诊科室患者时科室诊应医疗机构指定专送达续诊科室
患者次诊疗活动结束24时门（急）诊病历应收回
第九条 医疗机构应门（急）诊患者化验单（检验报告）医学影检查资料等检查结果出具
24时入门（急）诊病历档案
第十条 患者住院期间住院病历病区负责集中统保
病区应收住院患者化验单（检验报告）医学影检查资料等检查结果24时入住院病历
住院病历患者出院设置专门部门者专（兼）职员负责集中统保存理
第十条 住院病历医疗活动复印复制等需带离病区时应病区指定专门员负责携带保
第十二条 医疗机构应受理列员机构复印者复制病历资料申请：
（）患者代理
（二）死亡患者亲属代理
（三）保险机构
第十三条 医疗机构应负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员负责受理复印者复制病历资料申请受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
（）申请患者应提供效身份证明
（二）申请患者代理应提供患者代理效身份证明申请患者代理关系法定证明材料
（三）申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明申请死亡患者亲属法定证明材料
（四）申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明死亡患者亲属关系法定证明材料申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料
（五）申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
第十四条 公安司法机关办理案件需查阅复印者复制病历资料医疗机构应公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明予协助
第十五条 医疗机构申请复印者复制病历资料包括：门（急）诊病历住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
第十六条 医疗机构受理复印者复制病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
第十七条 医疗机构受理复印者复制病历资料申请负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员通知负责保门（急）诊病历档案部门（员）者病区需复印者复制病历资料规定时间送指定点申请场情况复印者复制
复印者复制病历资料申请核误医疗机构应加盖证明印记
第十八条 医疗机构复印者复制病历资料规定收取工费
第十九条 发生医疗事争议时医疗机构负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员应患者者代理场情况封存死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等
封存病历医疗机构负责医疗服务质量监控部门者专（兼）职员保
封存病历复印件
第二十条 门（急）诊病历档案保存时间患者次诊日起少15年
第二十条 病案查阅复印者复制参规定执行
第二十二条 规定卫生部负责解释
第二十三条 规定2002年9月1日起施行
运行病历检查制度
病历书写时效性：监控入院记录首次病程录抢救记录术前讨手术记录术病程录会诊记录等否规范时全面准确客观否符合病历书写规范求级医师否时审核修改级医师书写病程记录查房记录等签字确认确保病历记录客观性效性
二医嘱规范性：检查医嘱单检查化验等名称书写否准确规范医师签名否规范清晰辨医嘱单病程记录中容否应通时医嘱查发现病程纪录否时抢救记录否记录位
三知情意制度否落实位：检查72时知情告知手术前知情意书麻醉前知情意书种创伤性检查治疗前谈话穿刺诸：病理活体组织检查尸检输血化学治疗等必须患者家属患者委托告知医师签署告知意书类告知意书填写否规范时诊断治疗指征措施风险预植入材料厂家价格等告知容否详保护医患双方合法权利
四辅助检查合理性：种辅助检查结果时粘贴时记录时分析时告知时处理进行五时监控促进种辅助检查项目合理性时性特特殊重价值辅助检查查病程记录中说明检查报告特阳性结果否时记录分析时进行处置
五三级查房制度级医师否规定时间进行查房查房记录书写否完整等着重加强双休日节假日期间查房情况进行检查保证节假日期间医疗质量效避免薄弱环节医疗缺陷发生
六加强重点病理加强急症病危重病疑难病重手术二次手术病纠纷病理重点病医师值班医师应严格医院关制度时报科院部总值班认真做交接班工作级医师科应做时查房积极组织会诊病例讨危重病高危手术病否时转入重症监护病房进行救治监控容提前防范医疗风险
出院病历检查制度标准
病案室质量控制员病案室逐份进行检查审核评级
二份病案均填写份住院病历考核评分表作床科室医生月终年终考评
三检查出院病案容完整缺项病案排列序正确病案书写级医师签字清楚涂改
四病历中存单项否决缺陷者乙级病历
五存单项否决列缺陷缺入院病例者病病历
六存单项否决列缺陷病历进行病历质量评分
七总分100分根分数划分病历等级≥90分甲级病案≥70分乙级病案≤69分丙级病历
病历书写基规范
卫生部修订病历书写基规范(全文)中新网2月4日电 国家卫生部网站天发出通知求2010年3月1日起全国医疗机构施行修订完善病历书写基规范
2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
病历书写基规范
第章 基求
第条病历指医务员医疗活动程中形成文字符号图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历
第二条 病历书写指医务员通问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理形成医疗活动记录行
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔计算机印病历应符合病历保存求
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
级医务员审查修改级医务员书写病历责
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名
实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名
进修医务员医疗机构根胜专业工作实际情况认定书写病历
第九条病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字
实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书
第二章 门(急)诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条门(急)诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目
门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位住址药物敏史等项目
第十三条门(急)诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录
初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等
复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等
急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
第三章 住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特殊治疗)意书病危(重)通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录
24时入出院记录24时入院死亡记录
入院记录次次入院记录应患者入院24时完成24时入出院记录应患者出院24时完成24时入院死亡记录应患者死亡24时完成
第十八条入院记录求容
()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者
(二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间
(三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细情况应时间序书写容包括发病情况症状特点发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等
1发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
2症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
3伴症状：记录伴症状描述伴症状症状间相互关系
4发病诊治结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手术名称需加引号
()示区
5发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录
(四)史指患者健康疾病情况容包括般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
(五)史婚育史月史家族史
1史：记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
2婚育史月史：婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况
3家族史：父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
(六)体格检查应系统循序进行书写容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠肛门外生殖器脊柱四肢神系统等
(七)专科情况应根专科需记录专科特殊情况
(八)辅助检查指入院前作次疾病相关检查结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
(九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断
(十)书写入院记录医师签名
第十九条次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条患者入院足24时出院书写24时入出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足24时死亡书写24时入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡原死亡诊断医师签名等
第二十二条病程记录指继入院记录患者病情诊疗程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者亲属告知重事项等
病程记录求容：
()首次病程记录指患者入院治医师值班医师书写第次病程记录应患者入院8时完成首次病程记录容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等
1病例特点：应病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性症状体征等
2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录指患者住院期间诊疗程常性连续性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少1次记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录
(三)级医师查房记录指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录
治医师首次查房记录应患者入院48时完成容包括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断鉴诊断分析诊疗计划等
治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等
(四)疑难病例讨记录指科具副医师专业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
(五)交(接)班记录指患者治医师发生变更际交班医师接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成接班记录应接班医师接班24时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等
(六)转科记录指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括转出记录转入记录转出记录转出科室医师患者转出科室前书写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入24时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等
(七)阶段结指患者住院时间较长治医师月作病情诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等
交(接)班记录转科记录代阶段结
(八)抢救记录指患者病情危重采取抢救措施时作记录抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束6时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救时间应具体分钟
(九)创诊疗操作记录指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
(十)会诊记录(含会诊意见)指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况
(十)术前结指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
(十二)术前讨记录指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
(十三)麻醉术前访视记录指麻醉实施前麻醉医师患者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
(十四)麻醉记录指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
(十五)手术记录指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术
24时完成特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
(十六)手术安全核查记录指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
(十七)手术清点记录指巡回护士手术患者术中血液器械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
(十八)术首次病程记录指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
(十九)麻醉术访视记录指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
(二十)出院记录指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院
24时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等
(二十)死亡记录指治医师死亡患者住院期间诊疗抢救记录应患者死亡24时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟
(二十二)死亡病例讨记录指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持死亡病例进行讨分析记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
第二十三条手术意书指手术前治医师患者告知拟施手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外情况患者签署意见签名
麻醉医师签名填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期
第二十六条特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份病历中保存
第二十八条医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱单分长期医嘱单时医嘱单
长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号)页码起始日期时间长期医嘱容停止日期时间医师签名执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等
医嘱容起始停止时间应医师书写医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消字样签名
般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱
第二十九条辅助检查报告单指患者住院期间做项检验检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号(病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章等
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院周数等
第四章 印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历(Word文档WPS文档等)印病历应规定容录入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改
第五章
第三十四条 住院病案首页卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994年卫生部令第35号)关规定执行
第三十六条中医病历书写基规范国家中医药理局行制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条规范2010年3月1日起施行部2002年颁布病历书写基规范(试行)(卫医发〔2002〕190号)时废止
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