医疗机构校验申请书
申请单位 （章）
法定代表 （章）
（负责）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华民国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
制形式（1）全民（2）集体（3）私（4）中外合资合作（5） （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省治区直辖市属 （3）直辖市区省辖市区（盟）属
（4）省辖市区辖市区辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9） （ ）
单位名称
服务象 （1）社会 （2）部 （3）境外员 （4）社会+境外员 （ ）
医疗机构址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表
姓名 性□男□女
负责
姓名 性□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
高学历
高学历
占
面积 方米
建筑
面积 方米
建筑面积中
业务房面积 方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □
床位数
牙科诊椅数
备注
提交文件证件级部门意见校验员意见
申请校验提
交文件证件
医疗机构申
请校验意见
法定代表签字：
（负责）签字： （公章） 年 月 日
级部
门签署意见
负责签字： （公章） 年 月 日
设置县（市区）卫生局意见
负责签字： （公章） 年 月 日
审查（调查核实）员意见
签 字： 年 月 日
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申请单位 （章）
法定代表 （章）
（负责）
登 记 号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期 年 月 日
中华民国卫生部制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
制形式（1）全民（2）集体（3）私（4）中外合资合作（5） （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省治区直辖市属 （3）直辖市区省辖市区（盟）属
（4）省辖市区辖市区辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属
（8）村属（9） （ ）
单位名称
服务象 （1）社会 （2）部 （3）境外员 （4）社会+境外员 （ ）
医疗机构址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表
姓名 性□男□女
负责
姓名 性□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
高学历
高学历
占
面积 方米
建筑
面积 方米
建筑面积中
业务房面积 方米
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □
床位数
牙科诊椅数
备注
提交文件证件级部门意见校验员意见
申请校验提
交文件证件
医疗机构申
请校验意见
法定代表签字：
（负责）签字： （公章） 年 月 日
级部
门签署意见
负责签字： （公章） 年 月 日
设置县（市区）卫生局意见
负责签字： （公章） 年 月 日
审查（调查核实）员意见
签 字： 年 月 日
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