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医疗机构校验申请书

星***律

贡献于2019-03-07

字数:5887


医 疗 机 构 校 验 申 请 书



申 请 单 位: XX 医院 (章)

法 定 代 表 : xxx (章)
(负责)


登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)






申请日期: x 年 x 月 x 日


XX 省 卫 生 计 划 生 育 委 员 会





填 表 说 明


⒈ 表医疗机构登记机关申请校验时专
⒉ 医疗机构代码登记机关卫生部关发<卫生机构(组织)分类代码证>通知(卫办发〔2002〕117号)关规定重新编制22位医疗机构代码填写
⒊ 表1隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
⒋ 表1制形式 面括号中填写应选项目号码填
⒌ 表1服务象 填写求4
⒍ 表1法定代表:医疗机构拥法位者填写法定代表姓名医疗机构法位填写具法位单位法定代表姓名医疗机构负责情况诊需填写该诊负责
⒎ 表2诊疗科目代码前括号划√方式填报
⒏ 表2医疗机构某级科目设置二级学科(专业组)应填报列二级科目未划分二级学科(专业组)填报级诊疗科目某科目开展门诊服务应备注栏注明门诊字样
⒐ 表2开展专科病诊疗机构应填报专科病诊疗属科目备注栏注明专科病名称颈椎病专科诊疗机构填写骨科备注栏注明颈椎病专科
10.表3项空格中填写相应项目数
11.表31职工总数:支付工资职工(固定工合工)统计包括医院等卫生机构中幼园托药厂等附属机构职工包括时职工计划外工离退休员包括独立核算负盈亏服务公司职工职工总数应卫生技术员数技术员数行政勤员数
12.表31员分类:医疗机构员现职务划分(通考核晋升技术职称职务应致致情况应职务准)学专业划分医疗机构负责事理工作卫生技术员计入行政勤员中
13.表31第行卫生技术员数应中医医生西医医生中药员西药员检验员护理员放射技术员口腔技术员卫技员表31第行技术员行政勤员应等表32理员工程技术员财会员员
14 表31具医疗教学科研职称卫生技术员应填写研究员教学员中相应项目初级卫生技术员包括防疫员检疫员消毒员牙科技术员理疗放射线技术员营养员妇幼保健员接生员等初级卫生技术员中医学徒
15.表32理员 医疗机构负责职科室级理员职称分类计入理员项中财会员外
16.表3员 指原专院校中专学数学物理化学等非卫生专业现事科研教学医疗器机修配卫生宣传等技术工作员包括原学专业现事理工作员
17.表3康复治疗员指事运动治疗作业治疗言语治疗物理子治疗传统康复治疗员
18.表4普通设备医疗机构基标准中医疗设备标准逐项填写
19.表5出院数 指住院出院数包括正常分娩未产出院产妇住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院等非病等
20.表5均开放病床数 实际开放总床日数年日历日数(365天366天)商数
21.表5实际占总床日数 指院科日夜晚12点钟实际占病床数(日夜晚12点钟住院数)总包括实际占时床病入院晚12点钟前死亡出院病应作实际占总床日数天进行统计时应统计出院者占总床日数天院出院数
22.表5实际开放总床日数 指年科日夜晚12点钟开放病床数总该床否病占应计算包括(消毒修理等)暂时停病床包括医院病房扩建修理粉刷停病床时增设病床
23.表5出院者占总床日数 指出院者(包括正常分娩未产出院住院检查病出院未治出院健康进行工流产绝育手术正常出院者)住院日数总
24.表5出院者均住院日计算公式:
出院者占总床日数
出院数
25.表5床位周转次数计算公式: 出院数
均开放病床数
26.表5床位率计算公式: 实际占总床日数
实际开放总床日数
27.表5均门诊诊疗次医疗费(元)计算公式:
年全年门诊医疗费总数(元)
年全年门诊诊疗次总数
门诊医疗费包括:挂号费药费检查治疗费等门诊收
28.表5均出院者住院医疗费(元)计算公式:
年全年出院者住院医疗费总数(元)
年全年出院总数
住院医疗费包括:床位费药费手术费检查费等费
29 表5出院者均天住院医疗费(元)计算公式:
均出院者住院医疗费(元)
出院者均住院日
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称: 浦城xx医院
开业日期:x年x月
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私 ⑷中外合资合作 ⑸ ( x )
隶属 ⑴中央属 ⑵省治区直辖市属 ⑶直辖市区省辖市区(盟)属关系
⑷省辖市区辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ( x )
⑻村属 ⑼ ( )
单位名称:
营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 ( x )
服务象 ⑴社会 ⑵部 ⑶境外员 ⑷社会+境外 ( x )
医疗机构址:XXXX
电话:059920000000
传真:
邮政编码:300000





姓名 xx 性:□男 □女





姓名 xx 性:□男 □女
出生年月: x 专业:x
出生年月: x 专业:x
职务: x 职称:x
职务: x 职称:x
高学历:x
高学历:x
占面积 x ㎡
建筑面积 x ㎡
建筑面积中业务房面积 x ㎡
资金总计 x 万元
固定资金 x 万元
流动资金 x 万元
注册资金 x 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □
床位数: x 张
牙科诊椅数: x 张
备注


医疗机构诊疗科目申报表
请( )中划√
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

( )01 预防保健科 ( )07 科
( )0701 新生专业
( )02 全科医疗科 ( )0702 传染病专业
( )0703 消化专业
( )03 科 ( )0704 呼吸专业
( )0301 呼吸科专业 ( )0705 心脏病专业
( )0302 消化科专业 ( )0706 肾病专业
( )0303 神科专业 ( )0707 血液病专业
( )0304 心血科专业       ( )0708 神病学专业
( )030401 心血病介入  ( )0709 分泌专业
( )0305 血液科专业 ( )0710 遗传病专业
( )030501 造血干细胞移植       ( )0711 免疫专业
( )030502 造血干细胞采集 ( )0712
( )0306 肾病学专业
( )0307 分泌专业 ( )08 外科
( )0308 免疫学专业 ( )0801 普通外科专业
( )0309 变态反应学专业 ( )0802 骨科专业
( )0310 老年病专业 ( )0803 泌尿外科专业
( )0311 ( )0804 胸心外科专业
( )0805 神外科专业
( )04 外科 ( )0806
( )0401 普通外科专业
( )040101 肝脏移植项目 ( )09 童保健科
( )040102 胰腺移植项目 ( )0901 童生长发育专业
( )040103 肠移植项目 ( )0902 童营养专业
( )0402 神外科专业 ( )0903 童心理卫生专业
( )0403 骨科专业 ( )0904 童五官保健专业
( )0404 泌尿外科专业 ( )0905 童康复专业
( )040401 肾脏移植项目 ( )0906
( )0405 胸外科专业
( )040501 肺脏移植项目 ( )10 眼科
( )0406 心脏血外科专业


( )040601 心脏移植项目 ( )11 耳鼻咽喉科
( )0407 烧伤科专业 ( )1101 耳科专业
( )0408 整形外科专业 ( )1102 鼻科专业
( )0409 ( )1103 咽喉科专业
( )1104
( )05 妇产科
( )0501 妇科专业 ( )12 口腔科
( )0502 产科专业 ( )1201 口腔科专业
( )0503 计划生育专业 ( )1202 口腔颌面外科专业
( )0504 优生学专业 ( )1203 正畸专业
( )0505 生殖健康孕症专业 ( )1204 口腔修复专业
( )0506 ( )1205 口腔预防保健专业
( )1206
( )06 妇女保健科
( )0601 青春期保健专业 ( )13 皮肤科
( )0602 围产期保健专业 ( )1301 皮肤病专业
( )0603 更年期保健专业
( )0604 妇女心理卫生专业 ( )1302 性传播疾病专业
( )0605 妇女营养专业 ( )1303
( )0606

( )14 医疗美容科 ( )30 医学检验科
( )1401 美容外科 ( )3001 床体液血液专业
( )1402 美容牙科 ( )3002 床微生物学专业
( )1403 美容皮肤科 ( )3003 床化学检验专业
( )1404 美容中医科 ( )3004 床免疫血清学专业
( )3005 床细胞分子遗传学专业
( )15 精神科 ( )3006
( )1501 精神病专业
( )1502 精神卫生专业 ( )31 病理科
( )1503 药物赖专业
( )1504 精神康复专业 ( )32 医学影科
( )1505 社区防治专业 ( )3201 X线诊断专业
( )1506 床心理专业 ( )3202 CT诊断专业
( )1507 司法精神专业 ( )3203 磁振成诊断专业
( )1508 ( )3204 核医学专业
( )3205 超声诊断专业
( )16 感染性疾病科 ( )3206 心电诊断专业
( )1601 肠道传染病专业 ( )3207 脑电脑血流图诊断专业
( )1602 呼吸道传染病专业 ( )3208 神肌肉电图专业
( )1603 肝炎专业 ( )3209 介入放射学专业
( )1604 虫媒传染病专业 ( )3210 放射治疗专业
( )1605 动物源性传染病专业 ( )3211
( )1606 蠕虫病专业
( )1607 ( )50 中医科
( )5001 科专业
( )17 结核病科 ( )5002 外科专业
( )5003 妇产科专业
( )18 方病科 ( )5004 科专业
( )5005 皮肤科专业
( )19 肿瘤科 ( )5006 眼科专业
( )5007 耳鼻咽喉科专业
( )20 急诊医学科 ( )5008 口腔科专业
( )5009 肿瘤科专业
( )21 康复医学科 ( )5010 骨伤科专业
( )5011 肛肠科专业
( )22 运动医学科 ( )5012 老年病科专业
( )5013 针灸科专业
( )23 职业病科 ( )5014 推科专业
( )2301 职业中毒专业 ( )5015 康复医学专业
( )2302 尘肺专业 ( )5016 急诊科专业
( )2303 放射病专业 ( )5017 预防保健科专业
( )2304 物理素损伤专业 ( )5018
( )2305 职业健康监护专业
( )2306 ( )51 民族医学科
( )5101 维吾尔医学
( )24 终关怀科 ( )5102 藏医学
( )5103 蒙医学
( )25 特种医学军事医学科 ( )5104 彝医学
( )5105 傣医学
( )26 麻醉科 ( )5106

( )27 疼痛科 ( )52 中西医结合科

员 情 况
职工
总数:x
中卫生技术
员数:x
技术
员 数:x
行政勤
员 数:x

执业医师数: x 助理执业医师数: x 注册护士数:x
中医
医生
中医师
副中医师
治中医师
住院中医师
中医士







中西医结合
医师
副医师
治医师
医师
医士







西医医生
医师
副医师
治医师
医师
医士







中药

中药师
副中药师
中药师
中药剂师
中药剂士







西药

西药师
副西药师
西药师
西药剂师
西药剂士







检验

检验师
副检验师
检验师
检验师
检验士







护理

护师
副护师
护师
护 师
护 士







放射技术员
技师
副技师
技师
技 师
技 士







口腔技术员
技师
副技师
技师
技 师
技 士







卫技员












研究

研 究 员
副研究员
助理研究员
实研究员








教学

教 授
副 教 授
讲 师
助 教









员 情 况







中医师
副中医师
治中医师
中医师
中医士





西医师
副西医师
治西医师
西医师
西医士





中药师
副中药师
中药师
中药师
中药士





西药师
副西药师
西药师
西药师
西药士





护师
副护师
护师
护 师
护 士





技师
副技师
技师
技 师
技 士





技术员
中:高级
中 级
初 级






职称员


工程技术员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员






财会

高级会计师
会计师
助理会计师
会计员








高级职称:
中级职称:
工 :
康复治疗员:
乡村医生:



仪 器 设 备 情 况

名 称
数量
名 称
数量






⑴伽玛刀
x
⑽γ—相机
x
⑵核磁振成仪(MRI)
x
⑾体外循环机
x
⑶全身CT
x
⑿腹腔镜(手术)
x
⑷头部CT
x
⒀碎石机
x
⑸钴60治疗机
x
⒁彩色普勒成仪
x
⑹加速器
x
⒂动生化分析仪(10万元)
x
⑺500 mA X光机
x
⒃血液透析机
x
⑻800 mA X光机
x
⒄环氧乙烷消毒设备
x
⑼1000 mA X光机
x

x








年 度 业 务 工 作 概 况



门诊诊
疗次
急诊诊疗

入 院

出 院

均开放
病 床 数
实际占
总床日数
实际开放
总床日数
x
x
x
x
x
x
x
出院者占总床日数
床位周转
次 数
出院者
均住院日
床位
率()
家庭病床
(张)
出诊次

x
x
x
x
x
x

收入

(万元)
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集 资
捐 款
贷 款

常性拨款
专款
x
x
x
x
x
x
x
x
x
门诊收
入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费

x
x
x
x
x
x
住院收
入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费

x
x
x
x
x
x
支出
(万元)
员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购 置
维修
型仪器折旧

基工资
奖金补贴
离退休员费









均门诊诊疗次医疗费(元)

均出院者住院医疗费(元)

出院者均天住院医疗费(元)

计算机

□门诊病理 □住院病理 □病案首页理 □医疗统计
□病房医嘱理 □药品理 □营养膳食理 □科研项目理
□勤理 □财务理 □事理 □


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星***律 5年前 上传1186   0

申请医疗机构校验或延续的应当提交下列资料

(一)《医疗机构校验申请书》一份;(二)《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件;(三)校验期内诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况; (四)校验期内接受各级卫生行政部门和卫生监督机构检查、指导及整改情况简况; (五)校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)与医疗质量安全事件信息报告系统是否一致,以及因违法违规执业受到的行政处罚和其他处理情况; (六)医疗机构卫生技术人员名录; (七)新购进大型医用设备的《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件; (八)校验申请报告,包括以下内容:1、本校验期执业总结,包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、变动及考核情况、医疗广告发布、医疗服务信息公开、业务开展情况及按核定的经营性质执业运营情况;2、执业登记项目变更的事项;3、卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况及大型医疗设备配置许可情况;4、医疗机构及其工作人员受到卫生等行政部门奖励、处罚及整改情况;5、医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况;6、依法履行法定义务、开展卫生行政部门布置的各项活动以及完成政府指令性任务等情况。(九)卫生监督机构下达的医疗机构不良执业行为记分通知

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d***0 10年前 上传12216   0

定点医疗机构服务合同

定点医疗机构服务合同  甲 方:某某市农村合作医疗管理委员会办公室  乙 方:  第一章 总则  第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定,为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务,明确双方的权利与义务,按照诚实守信的原则,经平等协商,自愿签订本合同。  第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构,并向参合对象公示,供其自主选择。  第三

明***t 12年前 上传764   0

定点医疗机构服务合同

甲 方:某某市农村合作医疗管理委员会办公室  乙 方:  第一章 总 则  第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定,为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服

奋***行 3年前 上传524   0

区级医疗机构与基层医疗机构一体化帮扶工作通报

沈苏卫〔2012〕2号 2011年**区区级医疗机构与基层医疗机构一体化帮扶工作通报   区属医疗机构: 为了贯彻落实国家医药卫生体制改革的各项工作任务,根据省、市有关医改精神,结合《**区区、街道、村卫生服务一体化管理实施方案》,2011年初卫生局制定了《区级医疗机构与基层医疗机构一体化帮扶实施细则》,在区级医疗机构与基层医疗机构开展一体化帮扶工作。目的是有效发挥区级医疗优势作用,为基

a***6 12年前 上传12594   0

三段式电流保护整定校验方案

瞬时电流速断和限时电流速断保护配合使用的结果,不仅可使被保护装置保护线路全长,而且尽量地满足了快速动作的要求,但是,这种限时速断保护只能弥补主保护的不足,却不能满足后备保护的要求,因为它的保护范围达不到下一线路的末端。所以,为了对本线

王***朝 4年前 上传914   0

三段式电流保护整定校验设计方案

继电保护装置属于二次系统,是电力系统中的一个重要组成部分。继电保护装置对电力系统的安全稳定地运行起着极为重要的作用。继电保护整定计算是继电保护工作中的一项重要工作。

王***朝 3年前 上传656   0

2017年示范家长学校验收会讲话稿

示范家长学校验收会讲话稿  尊敬的xx市验收组领导,各位老师:  下午好!今天我们集聚大同一小,参加杭州市示范家长学校验收会。刚才9所家长学校汇报了创建工作,最后杭州市专家和领导将作重要指导和讲话。应该说,这既是工作验收会更是工作交流会,既是工作总结会更是工作学习会,既是工作汇报会更是工作加油会。从9所家长学校汇报的创建工作中,您一定能感受到我们建德市妇联、建德市教育局以及各家长学校对开

h***3 6年前 上传629   0

社区卫生服务站校验期工作总结

香山社区卫生服务站校验期工作总结 2010年香山社区卫生服务站在中心的领导下,贯彻落实新医改精神,按照“以需求为导向,以满意为目标”的指导思想,在服务社区居民,加强健康管理,健全制度体系,创新体制机制,夯实内涵,提升服务能力,提高社区满意度,健全社区卫生服务网络等诸多方面做了一些逐见成效的工作。 一、服务站整体工作 香山服务站围绕中心发展,以健康促进为中心,以老年、妇女、儿童及残障人士为重

静***轩 13年前 上传15139   0